新型诊断学考核模式在临床课程教学中的导向作用

和 平，朱雯瑾，明宗娟，薛芝琴，王卫利，刘 原

西安交通大学医学院:1第二附属医院内科学系，西安 710004;2第一附属医院内科学系，西安 710061

诊断学是基础医学与临床医学的桥梁课程，主要是让学生掌握临床基础知识，培养学生会问、会查、会认及会写四项临床基本技能，是学习其他临床课程的基础［1-2］。因此，该课程安排在学生临床课程的初始阶段。与基础医学相比，临床医学课程强调培养实际应用能力，而考核方式与内容是引导学生学习的重要手段［3］。近年来，我们通过对诊断学考核模式的改革，不但促使学生更加重视诊断学实践技能与动手能力的培养，并且引导他们在后续各临床课程的学习中继续保持理论与实际相联系，注重实践的学风，这些对提高临床教学质量与效果起到良好的促进作用。现就西安交通大学医学院第二附属医院新型诊断学考核模式建立的背景与条件、内容与特点及对临床课程教学的积极导向作用介绍如下:

1 建立新型诊断学考核模式的背景与意义

医学教育全球最低基本要求中指出:医学毕业生必须具备坚实的医学科学基础知识，并且能够应用这些知识解决实际医疗问题;要具有良好的沟通技能;能够以一种有效果和有效率的方式诊断和处理病例，即他们必须具备恰当地采集病史资料、执行体格检查、运用基础诊断和技术规程、分析和解释结果并确定问题的性质，并根据循证医学原则实施恰当的治疗策略等临床技能。而目前国家执业医师资格考试实践技能部分也要求医学毕业生除具有扎实的医学理论基础外，还要重视临床实践技能的学习与培养［4］。近年来，在上述背景之下，我们积极推进教学改革，除不断强调临床见习及实习教学质量外［5］，购入仿真电子标准化病人及教学软件系统［6］，包括心肺听诊触诊仿真电子标准化病人、腹部触诊仿真电子标准化病人、心肺听诊教学与考核软件、腹部触诊多媒体教学与考核软件及TOP 2 000多媒体教学网，并根据医学教育与考核的发展趋势［7-8］，培养了多位由健康志愿者扮演的标准化病人用于临床教学。同时，还加强培训考核教师、统一考核标准，为新型诊断学考核模式的建立创造了条件。通过多年的不断实践与完善后，形成了较为成熟的新型考核模式，加强了对学生临床技能的考核，考试结果也较全面地反映了学生在学完诊断学后所具备的基本理论知识和基本临床技能的水平。相对于较为枯燥的基础医学课程，诊断学等临床课程所采用的形式多样的临床技能实践环节与考核方式，激发了学生的学习兴趣。此外，当学生明确现在的学习和考试与今后的毕业与就业的密切关系后，学生的学习目的更为明确，学习积极性和主动性明显提高，不但在诊断学的学习中更加重视实践技能与动手能力的培养，并且引导他们在后续各临床课程的学习中继续保持理论与实际相联系，注重实践的学风，对提高临床教学质量起到了良好的导向作用。

2 新型诊断学考核模式的内容与特点

考核采用百分制，包括针对实际病例的问诊与病历书写，针对标准化病人的体格检查，针对电子标准化病人的心肺听诊及理论考核四部分。

2.1 问诊及病历书写

此项目占20分。选择典型病例，重点考核问诊过程中收集资料的能力、交流的技巧及建立良好医患关系的能力，同时考核病历书写是否重点突出、条理清楚、用语规范、内容完整。按照以上要点设计打分标准，根据每位测试者的表现给予打分。选择实际患者进行问诊考核，能够真实反映学生在临床实践中对基础理论的应用能力及对会问、会写两种临床基本技能的掌握。同时仅进行问诊而不进行体格检查能够使患者配合度高，保证考核顺利完成，避免由于患者方面的配合等因素影响考核的公平与公正。

2.2 体格检查

该项目占15分。选择年轻、健康者作为考核中所需的标准化患者，对其进行必要的培训，让他们明确所扮演的角色及所承担的责任，可协助考核教师对学生的手法进行评价。根据事先设计好的打分标准，由考核教师及标准化患者共同对受测试学生进行打分。考核结果反映了学生对体格检查这一临床基本技能的掌握程度。选择此类型标准化患者，既避免了应用实际患者因配合程度影响考核结果的不利因素，又避免了应用学生间互相查体方式无法反映患者真实感受，以及学生间互相提示及配合等现象，从而保证了考核的公正性。

2.3 心肺听诊

这个项目占5分。心肺听诊共20道题目，其中循环系统12道题，呼吸系统8道题，每题限时1 min。由教师应用心肺听诊仿真电子标准化病人放音，考生听到放音后在试卷相应题目的选择项中选出正确答案。考核结果能够反映学生对会认(即对异常体征的识别能力)这一临床基本技能的掌握程度。电子仿真标准化病人所具有的仿真性和可控性，保证了考核成绩的可比性、客观性和有效性。

2.4 理论考核

此项目占60分，心电图及实验室检查在该部分考核。由于诊断学包括知识点多，理论考核覆盖面广的特点决定了其仍是占分比例最高的考核方式。

2.5 新型诊断学考核模式的特点

上述诊断学考核新模式，在传统理论考核的基础上，有效地加强了对学生实际应用能力的考核。同时在设计考核环节时，考虑到配合度，针对实际患者仅作问诊考核，耗时较短，使患者易于接受;体格检查由健康志愿者扮演标准化病人，心肺听诊应用仿真电子标准化病人，保证了考核的客观公正;理论考核因对知识点的覆盖面最广，仍然占分比例最高。从而使该考核模式具有很强的可操作性，多年来在多级学生中使用，取得了良好效果。对学生成绩的统计分析，也证实了考核有效性。

3 新型诊断学考核模式对临床课程的积极导向作用

在既往的研究中［9］，我们对学生应用上述模式进行考核所取得的成绩予以统计分析。结果表明，在理论考核外增加问诊及病历书写、心肺听诊、体格检查考核，才能较全面地反映学生对诊断学基本理论知识和基本临床技能的掌握水平。通过对诊断学、内科学及其他临床课程教学过程中的观察，与学生、带教教师的座谈和个别访谈等方式，我们发现新型诊断学考核模式的建立对临床课程教学具有多方面积极导向作用。

3.1 增强学生掌握临床技能的主观能动性

诊断学教学课程开始时即向学生说明将会采用的考核方式及占分比例，强调掌握各项实践技能的重要性，首先使学生在诊断学课程的学习中重视见习课内容，重视对实际患者的问诊及查体机会，并在课后除复习理论知识以外，还要通过互查反复练习体格检查，通过心肺听诊软件练习心肺听诊技能。此外，为了练习问诊及辨别异常体征的能力，许多学生利用夜间或休息日，参加住院病房的夜间及节假日查房，学习的主观能动性明显增强。在后续内外妇儿等临床课程的学习中，不少学生延续了这一习惯。在医学基础课程的学习与考核中，理论考核为主要形式，较为枯燥。而我们实行的新型诊断学考核模式，使学生在真实的医患环境中较早地进入医师角色，部分基础课程成绩一般的学生在问诊、听诊及查体考核中表现出色，激发了他们的学习兴趣，提高了学习效果与成绩。同时也发现一些学生理论知识掌握较好，但在面对实际病人进行问诊、查体等操作时表现不佳，我们也会及时提醒他们在此后临床课程的学习中要注意加强实践技能的训练，同时会反馈给后续临床课程的带教教师注意加强指导。避免了以往只有理论考试的情况下，部分学生的“高分低能”在毕业后进入临床实际工作中才暴露出来。使学生尽早地注意到自己的不足，通过加强实践训练来增强自身临床技能，顺利通过毕业后的医师资格考试，尽快适应从医学生到真正医师的转变。

3.2 促进学生转换思维，提高临床课程学习效果

问诊与病历书写的考核，促使学生尽快掌握对病史资料的收集整理能力以及医患交流技巧，在后续临床课程的见习课上，才能真正进入临床医师的角色，与患者保持良好沟通，迅速有效地收集病史资料，而不是坐等带教教师介绍病情或者通过翻阅患者病历来了解病情，保证了见习课的教学效果，提高了学生的临床思维能力。体格检查考核促使学生平时通过反复的互查互练，掌握临床查体的正确顺序和手法，辅以心肺听诊触诊、腹部触诊仿真电子标准化病人，提高学生对异常体征的辨别能力。在后续内、外、妇、儿等临床课程的见习课中，能够针对性地根据疾病的诊断及鉴别诊断的需要，独立进行有重点的查体，除面对实际患者外，亦通过心肺听诊触诊、仿真电子标准化病人及教学与考核软件的反复练习，提高学生识别异常心肺听诊体征的能力。同时在相应的教学录像与软件中学习异常听诊音形成机制与相应的影像学(X线片、CT及超声等)改变。在后续影像学课程学习时，能将影像学改变与异常心肺体征予以有机联系。

3.3 促使教师优化教学方案，增加学生实践机会

新型诊断学考核模式的建立，不但使学生在诊断学的学习中更加重视实践技能与动手能力的培养，并且引导他们在后续各临床课程的学习中继续注重自身临床技能的锻炼与提高。基于学生的这种需求，这就要求各临床课程的带教教师，尤其是见习课的带教教师，不断提高综合素质与实践教学的带教能力，优化教学方案及流程，增加学生的实践机会。诊断学带教教师也要与其他临床课程的带教教师加强沟通，对学生因材施教，尤其对实践能力较弱的学生加强指导，督促其提高临床技能，而不是仅仅关注理论考试成绩。

总之，新型考核模式的建立，激发了学生对临床课程的学习兴趣，增强了他们掌握临床操作技能的主观能动性，使得注重实践的学风贯穿于整个临床课程的学习过程中，并促使临床课程的带教教师优化教学方案及流程，不断增加学生的实践机会。

［1］欧阳钦，吕卓人.临床诊断学［M］.1版.北京:人民卫生出版社，2005:1-2

［2］王昌明，陈军宁，曾锦荣，等.临床实践技能培训在诊断学教学中的作用［J］.华夏医学，2006，19(3):555-556

［3］崔舜，吴汉妮，王文华，等.OSCE在七年制内科临床教学和技能考核中的应用［J］.中国高等医学教育，2005，5(1):73-75

［4］王江红，冯攀.论医师资格考试制度发展趋势对医学教育的导向作用［J］.中国卫生法制，2009，17(3):20-23

［5］李永勤，刘原，薛芝琴，等.诊断学见习课教学改革与实践［J］.西北医学教育，2009，17(3):620-622

［6］张德信，刘原，孙秀珍，等.电子标准化病人在诊断学教学中的应用［J］.西北医学教育，2009，17(1):190-192

［7］杨丽，仰曙芬，隋树杰，等.标准化病人在我国医学教育中应用现状与趋势［J］.中国高等医学教育，2008，8(3):97-98

［8］李鹏，陈安，李淑慧，等.临床医学教育模式的现代发展趋势浅析［J］.局解手术学杂志，2010，19(3):237-238

［9］和平，刘原，马肖容，等.诊断学考核新模式的建立及效果评价［J］.西北医学教育，2011，19(6):1204-1206