一例甲亢危象合并多脏器衰竭的合理用药

曹 辉，王 坚，张婷婷

南京市第二医院药剂科，南京 210003

多器官功能不全患者，病理生理功能复杂，损伤脏器耐受外界打击能力差，在极端生理状态下，对药物的要求比较高，这就要求合理应用药物，既要遵循最高疗效，又要保证最大安全性、合理性价比的原则，如果判断出现偏差、选择不当、治疗方案不妥、安全性评估不足就会导致药物的不合理应用，贻误患者病情，并造成医疗资源的浪费[1]。药师深入临床，运用药学知识，参与用药方案决策，则可为多脏器功能不全患者的合理用药提供保障。现结合1例甲亢危象合并脑梗塞，继发肺部感染、合并导管相关性感染的药物合理选择的治疗经过，阐明临床药师的工作责能。

1 病例概况

患者，女，23岁，甲状腺功能亢进5年，不规则治疗。因乏力、纳差、尿黄、皮肤巩膜黄染、腹泻3天，昏迷1天，入当地医院。查胆红素、转氨酶均异常升高，快速昏迷后拟诊为急性肝功能不全、肝性脑病，2010年4月5日转至我院ICU。入院时检查：血压150/95 mmHg，脉搏160次/min，呼吸20次/ min，体温39.4℃，神志不清，呼之不应，面部潮红；全身皮肤、巩膜黄染，无肝掌和蜘蛛痣，无皮疹，无出血点、瘀点；球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射、压眶反射存在；颈亢（+/-）；两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率160次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，叩诊肝浊音区大小正常，无水肿。左侧巴氏征、布氏征（+）。甲状腺检查:甲状腺II度肿大，质韧，对称，未扪及结节，听诊闻及血管杂音。实验室检查见表1。肝胆脾胰超声：肝脏大小基本正常，肝包膜尚光滑，肝内回声密集，增强，分布尚均匀，肝内血管分支走形显示欠清晰。甲状腺超声：甲状腺弥漫性肿大，内部回声不均匀，未见占位，CDFI示甲状腺内血流丰富。胸片：未见明显异常。头颅CT：右侧额叶、顶叶及部分颞叶大片低密度灶，考虑脑梗死可能。

表1 实验室检查部分数据

诊断：（1）病毒性肝炎、戊型、急性黄疸型；（2）甲亢危象；（3）脑梗死。

治疗过程中患者因脑梗塞出现球麻痹，饮水呛咳并产生误吸，发生肺部感染，因导管相关性感染，曾出现葡萄球菌败血症，经医、药、护团队合作，积极治疗，患者痊愈出院。

2 病程描述

第1诊断（急性黄胆型戊型肝炎）：予以保肝抗昏迷治疗。

第2诊断（甲亢危象合并脑梗死）：此阶段，必须抗甲状腺药物的应用，但抗甲状腺药物均有肝损害作用，患者戊型肝炎病毒感染、肝衰竭，存在治疗矛盾，此时临床药师适时参与临床用药决策，提出联合用药，以复方碘制剂加用激素提高疗效，同时减轻不良反应；患者神志逐渐清醒后，右侧肢体仍有活动障碍，脑CT显示脑梗塞，予以脱水治疗，在减轻甲亢危象昏迷的同时，也减轻脑梗死的脑水肿，为后期康复、痊愈提供了早期诊疗基础。

第3诊断：（右肺部感染）：因脑梗死球麻痹引起误吸导致的肺炎，予以支气管镜肺部灌洗，灌洗液培养阴性，根据本院实际细菌谱变化，结合患者实际脏器功能予以经验性抗感染治疗，使用头孢哌酮/舒巴坦钠，患者体温逐渐下降。

第4诊断，（导管相关性感染）：患者在入院两周后再次出现发热，血培养结果显示，表皮葡萄球菌阳性，临床及病原学诊断为表皮葡萄菌败血症，导管相关性感染，更换使用利萘唑胺加强抗感染治疗，同时拔除深静脉导管，第2日起体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，转康复病区作肢体康复治疗，两月后痊愈出院。

3 药物使用情况

3.1 甲亢用药

给予甲泼尼龙200 mg·d-1静脉滴注、首剂丙基硫氧嘧啶（PTU）500 mg后续200 mg q8h鼻饲、心得安20 mg q6 h鼻饲、碘剂5滴 q8h鼻饲等治疗，并联合持续静脉-静脉血液滤过。

3.2 抗菌药物使用

患者入院后予以头孢米诺钠1.0 g，q12h，三天后联用卡泊芬净首日70 mg，次日50 mg qd。

出现肺炎后，将头孢米诺钠改为头孢哌酮/舒巴坦钠3 g，q6h，治疗3 d，再3 g，q8h，治疗4 d；联用卡泊芬净首日70 mg，次日50 mg qd，共9 d。血培养为表皮葡萄球菌阳性后，加用利萘唑胺600 mg静滴q12h，共用12 d。

4 结 果

4.1 病原学检查

本例病原学检查频率基本符合要求。

4.1.1 血培养 2010年4月15日2次血培养报告均为表皮葡萄球菌阳性，提示葡萄球菌性败血症，更换抗菌药物治疗，选用利奈唑胺治疗，治疗第4日起共进行6次血培养均为阴性。

4.1.2 体温、白细胞曲线变化 见图1。

图1 患者体温白细胞变化曲线

4.2 患者甲状腺功能变化 见图2。

图2 甲状腺素变化曲线

4.3 患者肝功能变化 见图3。

图3 肝功能变化曲线

5 讨 论

5.1 甲亢危象治疗的文献经验

5.1.1 疗效与剂量关系 甲状腺危象的治疗，主要是迅速降低体内甲状腺素含量。甲泼尼龙抑制甲状腺素释放及机体对甲状腺素的反应；丙基硫氧嘧啶抑制甲状腺素合成及T4向T3转化；心得安抑制甲状腺素的外周作用；卢戈氏碘剂可以迅速阻断甲状腺素的释放，缓解甲亢症状；以上均是有效措施[2]。由于甲状腺激素的半衰期较长 （血浆T4为7d，T3为1.5 d），甲亢危象很难在短期内迅速改善，采用大剂量用药，患者又存在多脏器功能不全，尤其是肝脏功能差，容易导致肝功能损伤加重[3]。针对患者具体情况，在用药讨论过程中，药师提出综合用药方案，同时结合血液净化治疗，多管齐下，既提高药物效果，又减少药物毒性[4]。故在制定治疗方案时，药师同医师进行了讨论，提出：综合应用丙基硫氧嘧啶、复方碘制剂、激素，同时采用血液净化治疗，包括持续性血液滤过和血浆置换，从而有效地稳定了内环境，并清除循环中的甲状腺激素和甲状腺自身抗体，使甲亢危象在短期内得到明显改善。最终患者甲状腺素水平快速下降，症状迅速改善，脏器功能损伤未进一步加重，证实此方案的合理性。

5.1.2 不良反应与剂量关系 丙基硫氧嘧啶是治疗甲状腺亢进的主要药物，主要不良反应是肝功能异常。本例肝功能异常与基础疾病有关，在综合用药中，肝功能未见明显恶化，但由于存在高危因素，治疗中缺少血药浓度监测，具体量效关系及计量与不良反应的关系难以明确判断，故存在隐患。其次本例治疗中，频繁使用血液净化，加速药物清除，可能是不良反应降低的原因之一，这也提示，药师在参与临床用药决策过程中要充分考虑患者以外因素对药物疗效与不良反应的影响。

5.2 本例抗菌药物使用点评

本例基础疾病为急性戊型肝炎诱发甲状腺功能危象、并发脑梗塞，在治疗早期，虽然存在诸多高危因素，如激素应用、多脏器衰竭、导管植入等，有预防性抗感染治疗指征，但无直接细菌感染证据，临床也不支持细菌感染，因此直接选用头孢米诺钠、卡泊芬净预防性抗感染并不适宜，且头孢米诺钠具有一定的肝肾毒性，很容易再次加重患者损伤的脏器功能。患者入院之初，由药师提出，临床须充分考虑感染的风险，强化细菌检测，因此，在随后的治疗过程中，每一次感染的出现，均能在细菌培养及药敏的基础上，有针对性地用药，在一定程度上减少了抗生素滥用。在患者血液培养出现表皮葡萄球菌时，结合肺部感染情况，果断应用利萘唑胺抗感染，针对性很强，同时对血小板不良反应进行监测，及时补充血小板，在保证治疗有效性的同时，也保证了治疗的延续性[5-6]。

本例患者基础疾病复杂，牵涉多脏器功能不全，在用药选择上要求较高。总体上临床诊断思维清晰，在用药上具有一定的针对性[7]。但临床医师由于对药物的基础知识及药物不良反应缺乏较为深入的了解，以致在牵涉多脏器功能不全的具体用药问题上疏于考虑不良反应对脏器的影响，这也体现了临床药师在临床用药决策中的作用。但由于既往临床医师与临床药师在临床工作中的协调性不够，临床药师较难参与临床用药决策，往往只在危重疑难病例中邀请临床药师参与，因此，在临床用药过程中增加了较多的隐患。通过本案例，笔者认为，临床药师应全程参与临床用药的监控，同时协助医师共同参与用药决策，在保证最好疗效的同时，确保最大的安全性，减少药物的误用。

[1] 刘 倩.不合理用药现象及促进合理用药措施分析[J].临床合理用药杂志，2011，（06）：54-5.

[2] Migneco A,Ojetti V,Testa A,De Lorenzo A,Gentiloni SN.Management of thyrotoxic crisis[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2005,9(1):69-74.

[3] Chong HW,See KC,Phua J.Thyroid storm with multiorgan failure[J].Thyroid,2010,20(3):333-6.

[4] 徐立芬.药师在用药咨询服务中发现的不合理用药现象探讨[J].中国药物警戒，2011，（04）：233-5.

[5] 王博雅，闫素英.利奈唑胺致血小板减少及其防治[J].药物不良反应杂志，2011，（02）：99-102.

[6] 韦志英，魏兆甫.利奈唑胺的临床安全性研究概述[J].中国药物滥用防治杂志，2010，（04）：227-9.

[7] 梁生林，罗 婷.临床用药现状及合理用药的展望[J].井冈山学院学报，2009，（02）：71-4.