无痛性心肌梗死的临床观察及心理护理体会

杨仲辉

无痛性心肌梗死的临床观察及心理护理体会

杨仲辉

无痛性心肌梗死；临床观察；护理

心肌梗死大多有明显的临床症状，患者有典型的胸骨后或心前区持续性疼痛，起病急骤，变化迅速，如不及时抢救，常常并发心衰、休克、心律失常等，是心脏性猝死的重要原因。然而，有相当部分的心肌梗死患者从发病到整个病程均无胸痛，甚至无其他任何症状，被称为无痛性心肌梗死，由于缺乏典型的临床症状，常常容易造成漏诊和误诊，给早期诊断和救治带来很大困难。通过对患者早期症状的仔细观察，结合心肌坏死标记物及心动图的改变，采取有效的救治措施，能取得良好的效果。为加强对无痛性心肌梗死的认识，现将对其患者的临床表现、抢救措施、心理护理干预的体会总结如下。

1 材料与方法

1.1一般资料

本组18例患者中，年龄45～76岁，平均年龄58.5岁。男性12例，女性6例。其中冠心病史7例，高血压病史2例，糖尿病3例，高脂血症4例，心律失常3例，肺源性心力衰竭1例。患者的血心肌坏死标记物增高，包括肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶 CK-MB的增高。心电图出现特征性的ST段抬高，其中下壁心肌梗死7例，前间壁心肌梗死5例，广泛前壁心肌梗死3例，局限前壁心肌梗死2例，前侧壁心肌梗死1例。以上病例均符合无痛性心肌梗死的诊断标准。

1.2临床表现

18例患者均无典型的胸痛症状，出现全身症状：发热、乏力、头晕、昏厥11例，胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆 9例，心律失常：室性心律失常（室性期前收缩、室性心动过速）、房室传导阻滞、束支传导阻滞 5例，低血压、休克（收缩压低于 80mmHg、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少）4例，心力衰竭（以急性左心衰常见，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁不安）2例。

1.3抢救措施

1.3.1全面评估患者的病情

患者入院后，密切观察患者的临床表现，对有冠心病史、心率失常的老年患者因警惕心肌梗死的可能。对患者的心电图、血压、呼吸、脉搏、体温等生命体征进行监测，及早的发现心肌梗死的征兆，尽早的开始恢复心肌灌注的治疗[1]。注意有无面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安等休克的表现，以便采取急救措施。

1.3.2一般治疗

①密切观察心率、心律、血压和心功能的变化，为及时采取有效的治疗措施，避免患者的猝死。保持除颤仪随时处于备用状态。②快速建立静脉通道，建立有效的静脉通道是保持给药通道的重要途径，穿刺选择易固定、粗大的血管，使用留置针，为患者留取血标本，进行血常规、血型、凝血功能、血心肌坏死标记物、电解质等检查，为后续恢复心肌灌注做好准备。③通过鼻管面罩吸氧，提高患者的血氧饱和度，尤其是有呼吸困难和血氧饱和度下降者，以维持重要脏器的功能。④保持卧床休息及环境的安静，减少不良刺激。急性期12小时绝对卧床休息，无并发症可在24小时内行床上肢体活动，以后逐渐增加。⑤给予患者口服肠溶性阿司匹林150～300mg，每日1次，3日后改为75～150mg，每日1次。

1.3.3再灌注心肌

溶栓治疗适用于起病12小时，最多24小时内的患者，既往 1年内无出血性脑卒中，近期无活动性内脏出血、外科大手术、创伤史、大血管穿刺术，无严重且未能控制的高血压史。静脉给予纤维蛋白溶酶原激活剂，需要注意患者有无过敏反应，再根据心电图、血清肌酸激酶同工酶CK-MB峰值是否提前，2小时内有无再灌注性心律失常的出现判断溶栓是否成功。再灌注性心律失常常见为一过性非阵发性心动过速，不需特殊处理[2]。对于溶栓治疗失败的患者，争取为患者施行主动脉-冠状动脉旁路移植术，以挽救患者生命。

1.3.4控制并发症

①消除各种心律失常，发生室性颤动或多形性室性心动过速，采用电除颤复率；室性期前收缩或室性心动过速，给予利多卡因注射；缓慢性心律失常，选用阿托品；发生二到三度房室传导阻滞时，用人工心脏起搏器临时起搏治疗。②为患者补充足够的血容量，应用升压药维持循环的灌注，避免休克的进展，避免脑缺血、肾脏功能衰竭发生，同时纠正酸碱中毒，维持电解质平衡。③心肌梗死患者出现的心衰主要是急性左心衰竭，当患者出现呼吸困难、发绀、甚至肺水肿等心力衰竭的表现，立即给予吗啡和利尿剂静脉滴注，或使用短效的血管紧张素转换酶治疗。

1.4心理护理

随着医学模式的发展，要求护理给予患者生理、心理上的优质服务。急性心肌梗死是内科常见危重症，病死率高，已为大众所认识，多数患者由于对疾病和治疗缺乏了解，常有不同程度的焦虑、惊恐、沮丧、悲观等负面心理[3]。加上对医院及医护人员的陌生感，患者难以建立对医护人员的信任，不利于后期治疗。护理人员在患者入院后与患者及其家属进行积极主动的沟通，消除患者对医院的陌生感，增加患者对医护人员的信任。

1.5资料收集

对患者的溶栓效果、并发症的发生率进行观察。同时以自行设计的量表调查患者对护理工作满意度，时间定在出院前 1天进行，原则上由患者本人填写，本人不能填写时可委托家属依本人意见填写。

2 结果

本组患者死亡 3例，死亡原因为严重的左心衰竭1例，入院不及时，延误病情2例；发生心律失常5例，心源性休克2例，左心衰竭3例，患者经过积极的救治，除死亡病例外均治愈出院，患者对护理工作基本满意。

3 讨论

本组患者的死亡率达到16.7%，其中因为胸痛不典型，未引起重视导致延误送医 2例，使患者未能得到及时救治，是患者死亡的主要原因。因此，重视对专科急症的救治和护理，警惕无痛性心肌梗死的发生，建立流程化的抢救规范，是患者能得到及早治疗的前提，也是溶栓治疗成功的关键。此外做好急性心肌梗死患者的心理护理，缓解患者的焦虑、恐惧的心理，减轻思想包袱，安心治疗有利于患者的治疗和身心的康复。

[1]刘利军,汪波.老年性心肌梗死的诊疗体会[J].中国现代药物应用,2010,4(24):88-89.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M],第七版.北京:人民出版社,2008:294.

[3]陈娜.浅谈急性心肌梗死患者的心理特点及心理护理[J].吉林医学信息,2007,24(1-2):30-31.

成都市第五人民医院心血管内科，四川成都 611130