职业性急性刺激性气体中毒救治分析

汤华萍

职业性急性刺激性气体中毒救治分析

汤华萍

急性中毒；刺激性气体；救治

2009年3月～2012年6月，我们共收治急性刺激性气体中毒病例27例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料27例急性刺激性气体中毒患者，其中男20例，女7例；年龄23～37岁，平均29岁。急性氨中毒2人，急性三氯氢硅中毒2人，急性溴甲烷中毒1人，急性氯气中毒22人。

1.2病情分级根据“GBZ10-2002职业性急性溴甲烷中毒诊断标准”，“GBZ14-2002职业性急性氨中毒诊断标准”，“GBZ65-2002职业性急性氯气中毒诊断标准”，2例为重度中毒，9例为中度中毒，16例为轻度中毒。

1.3临床资料轻、中度中毒 25例，重度中毒 2例，均有咳嗽、咳痰、胸闷、气急等呼吸道刺激症状，15例伴羞明、眼痛、流泪，5例痰中带血。查体 27例患者均有眼结膜充血，全部病例均有咽充血，4例悬雍垂水肿，4例患者肺部有干性罗音或湿性罗音。1例氨中毒患者除痰中带血，并咳出大量坏死脱落的气管管型。中毒的共同特点是在现场未佩戴防毒面具。27例于中毒后25min～2h送到医院急诊。1例急性溴甲烷中毒患者因在外院治疗3d后突然昏迷不醒转来我院。

1.4辅助检查全部病例均有白细胞总数及中性粒细胞增高，急性溴甲烷中毒1例肝功异常。20例胸片见双肺纹理增强、紊乱。5例患者双肺上中下野有淡片状阴影。2例重度中毒患者胸片示两肺野有大小不等、边缘模糊的云絮状阴影，1例阴影呈蝶形分布。2例重度中毒患者血气分析示低氧血症。

1.5治疗方法全部病例入院后，卧床休息、吸氧、糖皮质激素防治肺水肿(根据症状、肺部体征、胸片、血气分析决定用药剂量)，给予雾化吸入(地塞米松5mg、庆大霉素8万U、氯气中毒用5%碳酸氢钠10ml，其余中毒用0.9%氯化钠10ml)每日2～4次不等。全部病例给予抗生素防治感染。1例患者昏迷给予甘露醇脱水防治脑水肿及活化脑细胞药物。27例患者眼部症状明显给予局部冲洗，滴抗生素眼药水、眼膏。

2 结果

住院1d以后，症状均明显好转。7d以内胸片见逐渐吸收好转。27例全部痊愈出院。出院时各项辅助检查复查结果均正常。1例重度氨中毒和1例重度氯气中毒1年后仍遗留轻度肺功能异常，显示气道反应性增高的表现。再次来诊发病方式和临床表现近似于支气管哮喘发作。

3 讨论

3.1关于急救现场急救要争分夺秒，拖延数分即可造成严重呼吸道烧伤，对预后也起决定性作用。对身体污染处，就近用大量清水反复冲洗，稍延迟，角膜灼伤可造成不可逆的失明。本组肺水肿出现在中毒后30min～24h。肺水肿、气道水肿峰期及脱膜感染期，有气道梗阻征象时，及时气管切开插管。我们对急性期患者在高频喷射通气(HFJV)下或经纤支镜给氧（与吸痰交替）下进行纤支镜检查，未引起低氧血症加重及其它意外。吸入性损伤引起低氧血症，主要是肺分流量增加所致，呼吸衰竭以PEEP治疗为宜。PEEP不宜超过 0.98 kPa（10 CmH2O），以免增加心脏循环负担或发生纵隔、皮下气肿或气胸等并发症。呼吸道继发感染的防治在肺水肿期、脱膜期和恢复期均很重要。病初即气管切开和做好吸痰时的呼吸道护理，严格消毒隔离，有条件时将患者置于层流无菌室，合理选用抗生素是防治呼吸道继发感染的关键，对缩短病程或减少、减轻后遗症也有重要意义。

3.2关于作用机理刺激性气体通常以局部损害为主，其损害作用的共同特点是引起眼、呼吸道黏膜及皮肤不同程度的炎症病理反应，刺激作用过强时可引起喉头水肿、肺水肿以及全身反应。病变程度主要取决于吸入刺激性气体的浓度和持续接触时间；病变部位与其水溶性有关。水溶性高的毒物易溶解附着在湿润的眼和上呼吸道黏膜局部，立即产生刺激作用，出现流泪、流涕、咽痒、呛咳等症状，如氯化氢、氨；中等水溶性的毒物，其作用部位与浓度有关，低浓度时只侵犯眼和上呼吸道，如氯、二氧化硫，而高浓度时则可侵犯全呼吸道；水溶性低的毒物，通过上呼吸道时溶解少，故对上呼吸道刺激性较小，如二氧化碳，光气，但易进入呼吸道深部，对肺组织产生刺激和腐蚀，常引起化学性肺炎或肺水肿。

3.3关于糖皮质激素的应用糖皮质激素有减轻肺泡上皮及内皮细胞损伤的作用，可减少渗出，减轻炎症，缓解气道痉挛，扩张血管、改善微循环，防止发生阻塞性细支气管炎及纤维化。急性刺激性气体中毒急性期症状基本缓解后两周左右，咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难、发绀等重又出现，多属于阻塞性细支气管炎。急性期大剂量糖皮质激素治疗，使其发病率明显降低。因此，急性刺激性气体中毒不管轻、中、重度，均应使用糖皮质激素治疗，预防肺水肿、阻塞性细支气管炎、及肺纤维化的发生。本组患者均未发生上述三种病变，即得益于早期大剂量糖皮质激素的应用。因此，早期应用糖皮质激素，对急性期的治疗和并发症的预防，均有充分的药理学基础。

3.4关于其它器官损害有一部分刺激性气体，除可引起呼吸道症状之外，还存在其它器官和系统损害。如溴甲烷中毒，除有呼吸道刺激症状之外，还有严重的神经系统损害，且有肝、肾、心等脏器损害。该毒物有较长潜伏期，短者 20min，长者可达5d，一般为 4～6h，这点应特别注意。在治疗刺激性气体中毒时，一定不要忽视该毒物的特点和其它脏器损害，以免治好了呼吸系统，忽略了其它器官系统，使治疗效果大打折扣。

3.5关于预防本组病例发生急性中毒均为违反操作规程，不注意个人防护或防护不得力所致。作业人员对刺激性气体中毒危害性认识不足，麻痹大意，根本不采取防护措施。因此作业中必须做好个人防护，这就需要做好安全防护培训工作，这一点应引起足够的重视。另一方面对毒物的化学特性和防护知识也应了解清楚。1例氨作业者，在现场有高浓度氨气泄漏后，记得跑向上风向，于是，大吸一口现场的毒气憋住，猛力跑向上风向，造成水溶性极高的高浓度氨大量溶解在呼吸道，出现气管管型坏死、脱落，经积极治疗后仍留有后遗症。

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