急性有机磷农药中毒的护理进展

隆丽萍

急性有机磷农药中毒的护理进展

隆丽萍

急性有机磷农药中毒作为临床常见中毒性急症，在护理过程中，洗胃是抢救急性有机磷农药中毒的第一步，洗胃的彻底与否与抢救成功有直接关联，除此之外还应迅速使患者撤离有毒环境，给予清洁皮肤、口腔；在中毒抢救时，除迅速清除毒物外，还应立即给予及早、足量、反复使用阿托品，注意观察，如患者已达阿托品化，此时改用维持量。由于呼吸衰竭是AOIP的首要死亡原因，可能发生于患者中间综合症，也有可能为急性胆碱能危象过后，甚至中毒后几个小时内，采用机械通气是较为有效的治疗方法，采用人工气道护理时应注意防止气管污染。除此之外，护理时应严密观察患者临床症状，作详细的记录，防止反跳出现，同时加强心理护理干预，防止患者负面心理倾向产生，促进患者积极配合治疗工作，早日康复。治疗后采用禁食、流食、半流食的方式，鼓励患者多饮水，以减少对胃黏膜的再度刺激造成损伤。

急性有机磷农药中毒；AOIP；护理进展

急性有机磷农药中毒（AOIP）作为临床常见中毒性急症，临床表现多样，若不及时抢救，致死率较高[1]。在护理过程中，注意观察患者临床症状，密切的治疗及护理是抢救成功的关键[2]。近几年，急性有机磷农药中毒的护理得到不断深入的发展，洗胃方法、阿托品的应用、复能剂的使用、必要的心理护理等被纳入护理工作中，成为挽救患者的重要手段。

1 清除毒物方法的研究

洗胃是抢救急性有机磷农药中毒的第一步，也是所有后续工作的基础性工作。洗胃彻底与否与抢救成功有直接关联[3]。口服有机磷农药中毒患者彻底洗胃数小时后，仍有农药自胃肠吸收后在胃肠道发生再分泌现象，形成胃肠道－血浆－胃肠道循环[4]。

洗胃时，如患者意识清醒，能配合操作，可取端坐位，服大量清水，压舌板以刺激咽喉呕吐，使饮水与呕吐交替进行，直到无有机磷农药为止；患者意识不清，服药时间长，可取左侧卧位，插管用电动洗胃机灌入清水洗胃，然后用排压将清水排出，反复操作直到胃液内无农药味为止。洗胃过程中应注意是否抽出血性液体，以防患者胃黏膜受损伤；记录患者胃容量，防止急性胃扩张[5]。

传统洗胃胃管侧孔小，进出液速度慢，影响抢救效果，为赢得宝贵的抢救时机，可采用多孔洗胃管洗胃，采用交叉排列多个侧孔的方式，扩大冲洗范围，加大冲洗面积以达到快速洗胃的效果[6]。

早期血液灌流（HP）是借助体外循环引入装有固态吸附剂的容器中吸附血液中的外源性或内源性毒物，从而达到血液净化的作用，可使患者迅速苏醒，并防止昏迷、反跳、中间综合症等，活性炭是首选的吸附剂，但由于其具有非选择性吸附的特点，可造成阿托品、复能剂量不足，应注意及时补充。

血浆置换（PE）是将血液引入血浆交换器，废弃血浆的同时输出大量新鲜血浆，此方法可直接带走部分毒物，切断毒物的肠肝循环，补充胆碱酯酶，防止毒性进入神经突触间灭活真性胆碱酯酶，降低病死率及并发症的发生；这种方法适用于无血液透析的基层医院[7]。

此外，如患者经皮肤接触中毒，应立即采取清洁皮肤措施，撤离有毒环境，如配合医生脱去患者衣物，用清水、肥皂水或碳酸氢钠溶液清洗污染部位，给予患者吸氧、行生命体征监护，建立静脉通道。清洁皮肤时应注意不要使用酒精、热水等可致局部毛细血管扩张类擦洗身体，防止加重毒物吸收。给予口服硫酸镁，观察30min后，如无导泻作用，可再加水口服，以作导泻，排出毒物。

2 药物使用护理

患者中毒抢救时，除迅速清除毒物时，还应立即给予及早、足量、反复使用阿托品，注意观察患者，如患者已达阿托品化，此时改用维持量[8]。

传统给药方法为 5～10min内给予静注阿托品至阿托品化，然后维持用药，但易造成血液中药物浓度不稳定，李晓东等研究认为，可采用定量持续静滴法，以达到量化阿托品化，即采用间隔静注法迅速使患者阿托品化，计算阿托品化前的用药总量及阿托品24h的用药总量，给予输液泵静滴，使阿托品在血中的浓度保持稳定，24h后，减少阿托品用量，并根据患者临床状态随时调整用药量[9]。

阿托品化与阿托品过量是护理过程中重要又难以把握的部分，传统指标认为，患者临床表现为瞳孔散大、面部潮红、肺部罗音消失、心率达到100～140次/min等，注意患者阿托品化还是阿托品中毒。但学者认为，传统阿托品化指标应修改，因1/3患者始终不出现瞳孔扩大表现，并提出心率如在 80～100次/min，体温37.4℃～38.8℃间，口腔、皮肤出现干燥是阿托品化较为可靠且稳定的判断指标，即“简化阿托品化”，简化阿托品化与快速胆碱酯酶同步观察，可避免机械性用药，防止阿托品中毒症状出现[10]。

复能剂可使受抑制的酶复活，防止患者呼吸肌麻痹，传统受复能剂副作用影响，医生在患者中毒72h后不再使用复能剂，但有研究认为，酶活性恢复与酶老化学说不符，72h后应用仍可使老化酶复活，可根据胆碱酯酶的活力来指导用药，一般用至其达到正常的80%，中重度患者应用5～7d。

2.1通气护理呼吸衰竭是 AOIP的首要死亡原因，可能发生于患者中间综合症，也有可能为急性胆碱能危象过后，甚至中毒后几个小时内，采用机械通气是较为有效的治疗方法，目前采用低压气囊插管的方式，无自主呼吸或自主呼吸微弱患者可采用辅助通气或同步间歇指令通气，患者恢复自主呼吸后可采用压力支持通气或同步间歇指令通气压力支持水平行呼吸锻炼。人工气道是使气管直接向外界开放，但由于在失去正常状态下呼吸道对病原体的过滤及非特异性免疫作用，可能会引起细菌移行、操作污染等问题，因此在护理过程中应加强气道管理，湿化气道，防止痰栓塞窒息，预防呼吸道感染。

2.2反跳处理反跳是指洗胃、导泻如不彻底所引起残留毒物吸收，或有机磷在肝内氧化，成为毒性更强的成分，如在小肠内吸收入血引发，或阿托品与复能剂过早停用、减量过快引起病情反跳，反跳死亡率较高，护理时应严密观察患者临床症状表现，如发生胸闷、食欲不振、唾液多，出现肺水肿、肌颤等症状表现，则可能为反跳征兆，应采用有效的应对措施[11]。

2.3基础护理在基础护理过程中，应严密观察患者生命体征，并作详细记录，了解中毒机制及可能出现的并发症，有针对性地进行护理及观察；加强患者呼吸道管理；定时擦洗口腔，预防口腔感染；意识不清患者应勤翻身，注意保持床单被褥的干净整洁，防止褥疮发生；留置尿管患者应给予冲洗膀胱，每2h开放引流管，锻炼患者膀胱收缩功能；长期卧床患者应加强肢体肌肉功能锻炼，防止静脉血栓。

2.4心理护理多数急性有机磷农药中毒患者有自杀倾向，负面情绪严重，多在治疗过程中表现出不配合情况，因此在治疗过程中，护理人员应加强心理护理干预，利用语言技巧建立良好的护患关系，减轻心理压力，防止再度自杀倾向的出现，使患者积极配合治疗工作，早日康复[12]。

2.5饮食调节由于有机磷农药中毒患者多会因毒物迅速进入胃内而导致胃黏膜受损，过早进食极易引发反跳现象。一般应采取禁食 1～2d，逐渐从流食开始过度至半流食至普食，鼓励患者多饮水，禁食辛辣、油腻、生冷等强刺激食物，减少对胃黏膜的再度刺激造成损伤。

总之，AOIP患者的抢救应彻底清除毒物，防止再次吸收是挽救患者生命的前提，合理应用药物及复能剂是抢救的基础，气道的畅通是其关键，有效应对反跳问题，进行严密的临床生命体征观察，加强心理干预，治疗后进行有效的饮食调节，都是抢救不可或缺的环节，应注意各个环节操作的严密性与有效性，提高成功率。

[1]陈丽晓,陈缓爱.急性有机磷农药中毒护理进展[J].临床医学工程,2008,15(10):69-70.

[2]平王令,席淑新.有机磷中毒急救护理进展[J].上海护理.2009,9 (4):73-74.

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[4]叶任高,陆再英.内科学[M].人民卫生出版社,2004:963-964.

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[6]李振东.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[7]黄育强.急性有机磷农药中毒治疗进展[J].海南医学,2009,20(7):290-293.

[8]陈亦江.急性中毒诊疗规范[M].南京:东南大学出版社,2004:2007.

[9]李晓东,周敏杰,梁冬蕊.急性有机磷农药中毒的临床治疗进展[J].现代中西医结合杂志,2009,18(25):3130-3132.

[10]袁如冰.急性有机磷中毒 96例的抢救与护理[J]黑龙江医药,2011,24(3):493-494.

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[12]朱志鑫,单利华.急性有机磷中毒伴精神障碍 25例临床分析[J].山东医药,2008,48(19):129-131.

广西那坡县人民医院，广西百色 533900