手术治疗急性梗阻性大肠癌临床探讨(附168例报告)

梁海峰

手术治疗急性梗阻性大肠癌临床探讨(附168例报告)

梁海峰

目的探讨急性梗阻性大肠癌的手术治疗原则及预后。方法分析168例急性梗阻性大肠癌的手术治疗临床资料，其中右半结肠癌18例，左半结肠癌60例，直肠癌90例。168例中Dukes B期24例，C期80例，D期64例。168例均手术治疗，其中行结肠造口18例，miles手术64例，Hartmann手术18例，一期切除吻合加肠外置术12例，结肠灌洗一期切除吻合56例。结果治愈164例，死亡4例。未能切除癌肿的2例患者术后5月死亡。结论手术治疗是解除急性梗阻性大肠癌的唯一方法。应根据患者的不同情况选择合理的手术方式。

急性梗阻性大肠癌；手术治疗

2009年6月～2012年4月，我院手术治疗急性梗阻性大肠癌168例，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

本组168例，男94例，女74例；年龄29～78岁，平均53岁。168例患者均有不同程度的慢性腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排便排气。其中110例在急性肠梗阻前就有长期的慢性腹泻、便秘或两者交替、排便习惯改变及粪便中混有黏液脓血便，32例可扪及腹部包块。152例经术前电子结肠镜，腹部立卧位X线摄片，CT扫描检查诊断为大肠癌性肠梗阻。16例诊断为急性肠梗阻，在剖腹探查术中获得诊断。肿瘤部位：右半结肠18例，左半结肠60例，直肠90例。组织病理学分类：管状腺癌86例，乳头状腺癌16例，黏液腺癌30例，印戒细胞癌6例，未分化癌30例。Dukes分期：B期24例，C期80例，D期64例。

2 结果

本组均行手术治疗，对全身情况好，探查肿瘤能切除者，均行根治性手术，而对全身情况差者，则行结肠造口或一期吻合肠外置术。本组病例，结肠造口18例，miles手术64例，Hartmann手术18例，一期切除吻合加肠外置术12例，结肠灌洗一期切除吻合56例。肿瘤未能切除的2例患者手术后5个月死亡，一期肠切除肠吻合术后发生吻合口漏 4例，其中2例改行miles手术，2例行低负压吸引，静脉高营养保守治疗治愈。

3 讨论

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，并且有结肠癌多于直肠癌的趋势[1]。而老年性晚期结肠癌的主要并发症是急性肠梗阻，发生率约为 8%～29%[2]。临床表现多为低位肠梗阻，在结肠中，盲肠是肠壁最薄的部分，也是最易发生缺血穿孔的部位。在癌肿局部也可因肿瘤浸润肠壁使之变脆，当肠腔内压力增高时可破溃。大肠癌所致急性完全性梗阻，为闭绊性梗阻。肠腔内压力较大，肠壁易缺血坏死而穿孔，必须尽早手术。手术的首要目的是解除梗阻，如患者全身情况好，不合并心肺疾病，病情允许，应尽可能一期根除癌肿，争取一期根治性切除吻合，以提高生存率，并减少患者二次手术所造成的痛苦及经济负担。

对大肠癌合并不完全性肠梗阻，应尽量做好术前准备，再行一期切除吻合。术前务必积极支持、准备，尽可能有效地改善全身情况，以提高患者对手术的耐受性，使急诊手术得以顺利完成。为避免闭合肠襻过度扩张而致穿孔，手术前的准备时间必须缩短，具体可视梗阻程度和患者情况而定。术前准备和支持应包括有效的胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、快速补充容量、纠正低蛋白和贫血，并给予抗生素特别是抗厌氧菌药物，对心功能不全的患者予以适当处理。通过术前积极准备，手术病死率可望明显降低。大肠癌患者多为中老年人，常合并心肺疾病，长时间慢性梗阻，肿瘤溃烂致慢性失血造成贫血，营养不良，如不能很好地控制，可增加手术的危险性和并发症；在近年里，远端梗阻的手术方式已由以下的 3个阶段措施：即近端粪便改道、切除癌肿并吻合、其后改道口的闭合，转变为目前更积极的一期切除吻合。对于左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻的处理，传统的观点是分期手术。近几年来有关一期切除吻合术成功的报道日见增多［3］。一期手术的优点是手术切除率高，不仅能提高大肠癌的 5年生存率，而且能使患者免受多次手术和经济负担。本组并发吻合口瘘的发生率为5.9%。我们认为，乙状结肠远端癌或直肠上段癌切除时，降结肠与直肠可行一期吻合，但要慎重，因吻合口瘘的发生率较高。本组吻合口瘘发生率低，是因为在术中和术后采取了预防措施。Ⅰ期手术成功的关键是充分结肠灌洗，预防吻合口瘘 。Ⅰ期切除能及时切除病灶，解除梗阻，防止癌肿继续扩散或减少肿瘤负荷，提高患者生活质量，延长生存期。我们的经验是：①迅速彻底地减压及肠道抗生素液冲洗；②减少操作污染，术毕冲洗腹腔及切口；③吻合口血供良好，且无张力；④引流通畅；⑤促进肠蠕动，防止肠胀气，术毕扩肛，使肛门处于松弛状态，利于排气排便，术后2～7 d给予蓖麻油10～15 ml润滑肠道，促进肠功能恢复，利于肠道残留粪便排出；⑥加强支持疗法和广谱抗生素应用。一期切除术后并发的左半结肠、直肠吻合口瘘属于低位粪漏，主要表现是局部漏粪和感染。治疗原则是疏导引流，切忌堵漏。对吻合口瘘口较小者，为防止粪漏扩散，加重感染，须用双腔引流管，冲洗加负压吸引漏出物，加强全身的支持疗法和抗生素的治疗，多数吻合口瘘能在2～3周愈合，不须做结肠造口术。吻合口瘘经上述方法治疗，瘘口仍难愈合，应作临时结肠造口。此时，支持疗法和抗生素的应用极为重要。待局部炎症消除及全身营养改善后，约1～2个月再行造口还纳术。我们对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻的治疗原则是切除肿瘤，解除梗阻。本组采用的首先结扎肿瘤上下端，及肿瘤区域供应血管，近端封闭式灌洗，远端开放肠腔引流，具备以下优点：①冲洗管从回肠插入，回肠血运好易愈合；由于气囊扩张后回拉起到封闭回盲瓣作用，使冲洗液不反流，减少肠道内污染的机会；②肿瘤段肠管上下端均用纱布条扎紧，防治肠腔内扩散、种植：肿瘤游离后暂不切除，将其置于切口旁引流袋中，并于肿瘤近端扎条上5 cm切开肠腔减压，引流通畅彻底，并且不污染腹腔；③由于抗生素及抗癌药物的滴入，起到了杀灭细菌及癌细胞的作用；④结扎肿瘤区域供应血管，杜绝肿瘤血行转移。总之，结肠癌并发梗阻术后最危险的并发症是吻合口瘘，能否Ⅰ期切除肿瘤，Ⅰ期吻合，取决于肠道的充分准备。本组采用结肠灌洗，遵循夏穗生教授提出的“上要空、口要正、下要通、引流要超过危险期”的原则，获得较好的疗效，提高了Ⅰ期切除、吻合的成功率，最大限度的降低吻合口瘘的发生率和肠腔癌细胞种植转及血性转移率。减轻了患者的痛苦和经济负担，有望提高远期生存率。

本研究主张对左半结肠癌、直肠癌并发急性肠梗阻施行分期手术。唐思聪等报告结肠癌并发结肠梗阻28例，施行一期手术13例，其中5例因并发吻合口瘘、粪汁性腹膜炎及中毒性休克而死亡(38%)。而分期手术 28例无吻合口瘘。因此，他们主张对左半结肠、直肠癌并发急性肠梗阻，应遵循传统的分期手术。我们认为，分期手术的优点仅是吻合瘘的发生率较低，但却使部分患者失去了肿瘤切除的机会，增加了患者多次手术的痛苦和经济负担，这是值得考虑的。故主张对于左半结肠、直肠癌并急性肠梗阻应尽可能行一期切除吻合术。分期手术方法上应尽量依次选择一期肿瘤的切除附加盲肠造口或横结肠造口术，或 Hartmann's术及Mikumiz，晚期者行捷径术或永久造口术。目前多数学者主张，在力求安全的前提下，尽可能行一期切除吻合术，对无一期吻合条件者，应尽可能切除肿瘤行二期吻合，因一期切除患者的 5年生存率明显高于二期，对全身情况差而不能耐受手术或是肿瘤无法切除者可行捷径手术或造口手术，以解除梗阻。预防性肠外置术是预防吻合口漏发生的一个有效、简便、安全的术式。大肠癌所致急性肠梗阻术后，应继续维持水、电解质及酸碱平衡，静脉高营养支持，使用足量有效抗生素预防感染等治疗。

[1]Irvin TT,Freaney MG.The treatment of colornic cancer presenting with intestinal obstruction[J].Br J Surg，2010，64:741-746.

[2]Stewart J,Diament RH,Brennan TG,et al.Management of obstr-ucting lesions of the left colon by resection on-table lavage,and primary anastomosis[J].Surgery，2009，114:502-508.

[3]Leitman IM,Sulliban JD,Brams D,et al.Multivariate analysis of morbidity and mortality from the initial surgical management of obstructing carcinoma the colon.S.G.O，2010,14:513-518.

Surgical treatment of acute obstructive colorectal cancer clinical discussion (with 168 cases of report)

Liang haifeng

ObjectiveExplore the principles of surgical treatment and prognosis of acute obstructive colorectal cancer.MethodsAnalysis of 168 cases of surgical treatment of acute obstructive colorectal clinical data,In the 84 cases, right hemicolonic cancer occurred in 18 cases, left hemicolonic cancer in 60 cases and rectal cancer in 90 cases.Of the 168 patients, 24 cases were classified as Ducks B stage, 80 C stage, and 64 D stage.All these 168 cases underwent surgical treatment, of which 18 cases were subjected to colostomy, 64 to Miles’ operation, 18 to Hartmann’s operation.12 to primary resection and anastomosis plus intestinal exteriorization and 56 to primary resection and anastomosis plus colonic lavage.Results 164 cases were cured and 4 died.The 2 cases from failure in resection died in five months later afteroperation.ConclusionSurgery is the only method of treatment of acute obstructive colorectal.According to the different situations of patients should choose reasonable operation method.

Acute obstructive colorectal cancer ；Surgical treatment

山东省东营市东营区人民医院，山东东营 257085