浅析我国医疗保险制度存在的问题及对策

刘佳佳 于惠萍 郭秀兰

浅析我国医疗保险制度存在的问题及对策

刘佳佳 于惠萍 郭秀兰

医疗保险是构建和谐社会、促进安定团结的重要手段，也是解除国民后顾之忧从而扩大内需的重要机制。当前我国医疗保险制度虽然不断得到改进和完善，但是，在实际实施过程中还是存在着一些问题。本文介绍了对国内外医疗保险历史和现状，分析了我国医疗保险制度存在的问题，并提出未来发展的修改意见。

医疗保险；问题；对策

随着我国经济的不断发展，人民生活水平得到持续提升，我国医疗社会保险制度日臻完善。但目前我国医疗保险制度仍旧存在一系列问题，本文拟通过对医疗保险历程沿革的简单介绍，以及分析中国医疗社会保险制度存在的问题，进一步提出了相应的对策和建议。

1 当前我国医疗保险制度存在的问题及原因分析

1.1医疗经费筹措机制和医疗费用来源不合理目前我国个人实际支付医疗费用比例偏高，个人医疗负担比较重。主要原因可以归结如下：医疗设备的不断进步和发展，人们生活水平的提高导致各类群体对医疗有了更高层次、更高水准的需求。医疗费用开支不断增加，提取比例低于实际开支，随着我国老年职工的不断增多，各类疾病的变化和变异使得治疗难度加大，以及药品和各项医疗费用的不断变化。

1.2保险的基本面狭窄我国宪法明确规定了“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”。但目前我国推行的医疗保险存在种种问题，使得我国部分群体有医疗保障，另外一部分群体则没有医疗保障，形成了未来发展的瓶颈，影响了社会的公平性。这主要是由于制度未能够统一而造成的。

1.3定点医疗机构制约机制不健全目前我国定点医疗机构管理和监督制约机制不健全，直接导致那些为了各自的经济效益而出现的许多违规现象。一些医务人员乱开医疗费用或医疗保险中的个人账户购买生活用品。这直接影响了医疗机构的社会贡献率。

2 完善我国医疗保险制度的对策和建议

2.1 化解道德风险的发生，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度和专家系统的信任。一是建立医疗供方声誉机制，恢复专家信任。二是进一步改革医疗保险制度，提高人们对制度的信任，不但要对参保人进行适当约束，如扩大拒保范围、适度提高自负率等，还要改变保险费用的支付方式，变后付制为预付制。预付制是近年来许多国家纷纷采用的支付方式。

2.2多措并举，加强对医疗欺诈行为的防范①加强对医疗欺诈行为的监管。首先，要加强医疗保险机构自身建设；其次，建立完善的管理制度；第三，加大惩罚力度。②部门间密切合作，对医疗欺诈行为的监管形成合力。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门密切配合，协调联动，坚决查处各种欺诈行为。③建立医疗保险反欺诈异地协查机制。④建立举报奖励机制，强化社会监督。⑤完善社保基金安全信息化保障手段，实现全部定点医院的联网，对各定点医院远程实时监控，包括各参保就诊信息、基金使用情况等。

2.3充分开发利用医疗保险档案信息资源开发利用医疗保险档案信息资源，首先要按规定做好档案业务工作，直接用档案为政府主管部门、医疗保险经办机构、参保单位和参保人员、定点医院、药店等单位和个人，提供所需档案信息。其次要做好医疗保险档案信息的分析和预测，挖掘档案中的有用档案信息资源，编制二次档案文献。医保单位要利用档案搞好制度改革和提高对参保人员的服务质量；参保单位和参保人员要利用档案保护本单位和个人的合法权益；定点医院和定点药店要利用档案提高对参保人员的服务水平和服务质量。

2.4 医疗保险的改革设计，要有制度支撑，有路径传导，能够有效地让患者感受到实实在在的好处。医保制度是由国家设定、社会统筹、医疗机构执行并嵌入公众日常生活的一项全民性制度，故在每一个环节都不能有梗阻，都不可有断档。只有当普通民众将大胆看病视作自然的生活方式时，医保制度才是最现实而又最理想的。

2.5 积极探索三项基本制度转移衔接办法。要按照三项基本保险制度“可选择、可转移、可衔接”的要求，研究建立鼓励“上选”、限制“下选”的转移衔接政策。比如已参加居民医疗保险的对象可以转移参加职工医疗保险，但要作为新参保对象，实行6个月等待期政策，等待期内仍享受居民医保待遇；或者对新农合、城镇居民医疗保险的连续缴费年限，在补足与城镇职工医疗保险的差额部分后，视为城镇职工医疗保险的缴费年限，使医疗保险关系相互转换打开制度通道。

3 结语

综上所述，医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。目前，我国社会医疗保险中存在的问题已经严重阻碍了其自身的生存和发展，有必要对该制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为其发展指明方向。因此，针对医疗保险的运行特点，确定一套更加全面、科学的评价指标，改革医疗保险的有关政策、保险基金的收缴、管理和使用、个人的负担比例等，改善医疗机构的服务质量和医疗卫生资源的配置、增强医药市场的公平性与普及性、提高医疗保险基金的使用效率等，对医院的发展具有极大的促进作用，对我国医疗保险制度的完善有着积极的意义，对于构建社会主义和谐发挥着的重要作用。

[1]郭永松,马伟宁.论医疗保险中的道德风险及对策[J].中国医学伦理学,2004,2.

[2]柯武钢,史曼飞.制度经济学:社会秩序与公共政策[M].商务印书馆,2000.

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