张琪教授补肾泄浊法治疗冠状动脉粥样硬化经验

孙 骐 曹 震

（江苏省常州市中医医院，常州213003）

张琪教授是江苏省名中医，南京中医药大学博士生导师，常州市中医医院国家级重点专科心血管科学科带头人。她先后师从国医大师朱良春、周仲英教授，是孟河医派第四代传人，擅长心脑血管病的诊治。

冠状动脉粥样硬化是冠心病的最主要原因，因冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成而造成管腔闭塞，引起心肌缺血、缺氧或心肌坏死，故亦称缺血性心脏病，是一种严重威胁人类健康的重大疾病。典型的动脉粥样硬化斑块由粥样核心和纤维帽组成。早期常因局部内皮细胞剥脱或内皮细胞损伤，致使血小板在损伤部位附着，细胞通透性增加，血浆脂质侵入皮下，内膜增厚，中膜平滑肌细胞迁移至内膜并在此大量繁殖，伴有胶原、蛋白聚糖、弹力蛋白等细胞外基质分泌增多，由单核细胞衍生的巨噬细胞及平滑肌细胞均可摄取脂蛋白而形成泡沫细胞，坏死的泡沫细胞及组织碎片形成病变深部粥糜样的柔软部分，突出于管腔的表面部分覆以较坚硬的纤维被膜，即纤维帽。冠脉的狭窄程度与斑块的稳定程度均能影响冠心病患者的临床症状。

张琪教授认为冠心病当归属于中医 “胸痹”的范畴。她认为人到中年，肾气渐亏，而至老年，常阴损及阳，阴阳两虚。肾精亏虚，髓海不充，肝失疏泄，木不疏土，脾失健运，脂浊内生；气滞湿阻，血脉不畅，津凝为痰，血滞为瘀。痰借血停，血因痰凝，痰瘀互结，着于血脉，胶结成块，形成粥样斑块，斑块既成，阻于脉络，而致本病。因此，动脉粥样硬化主要病机以肾虚为主，涉及肾阴肾阳，实者责之痰浊瘀血痹阻血脉，闭塞不通，导致动脉粥样硬化。她将本病分为肾阳 （气）亏虚，痰瘀痹阻和肝肾阴虚，痰瘀内停两种证型，并自创 “血脉通Ⅰ号方”和 “血脉通Ⅱ号方”来治疗这两种证型，临床疗效满意。现简要介绍如下。

1 肾阳 （气）亏虚 痰瘀痹阻证

症状：心痛心悸，痛有定处，犹如针刺，遇冷则痛甚，头晕目眩，咳嗽痰黏，神疲气短，腰膝酸软，四肢不温，舌淡暗，有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。

创制方剂：血脉通Ⅰ号

药物组成：淫羊藿、生首乌、黄芪、赤芍、泽泻、葛根。

功效：温补肾元，泄浊化瘀。

加减法：畏寒肢冷者加鹿角、附子，以加大温补肾阳之力；胸脘痞闷，纳呆呕恶者，加陈皮、茯苓、厚朴，理气化痰，降逆止呕；久病入络，血瘀证明显者，可酌加桃仁、红花；中气不足，时时眩晕，面白少神，便溏下坠等症者，加白术，陈皮，升麻；血虚唇甲不华，毛发干枯，劳累易发，心悸少寐等症者，加熟地、阿胶。

方解：方中何首乌滋肾养精、淫羊藿补肾助阳同为君药。何首乌药味甘涩，性温，具有滋肾养肝之功效。《本草正义》［1］曰：“首乌，专于肝肾，补养真阴，且味固甚厚，稍兼苦涩，性则温和，皆与下焦封藏之理符合，故能填精益气，具有阴阳平秘作用”。淫羊藿，《本草纲目》［2］中称其有 “益精气，坚筋骨，补腰膝，强心力”之功效。两药一补阴一补阳，共为君药。肾为先天之本，脾为后天之本，脾之健运，有赖于肾阳之温煦；肾阳充则脾阳得温，脾健则痰浊去。葛根性凉，味甘、辛，入脾、胃经，《本经逢原》：“葛根熟用则鼓舞胃气”；泽泻味甘，淡，性寒，入肾经，《本草正义》［1］云：泽泻能滑痰化饮；两者合用共奏泄浊化痰之效；中医气血理论认为，气为血帅，气虚则血滞，血滞则痰凝，故选黄芪、赤芍共用，通过补气及活血使血瘀得到改善，以期达到气血两行、瘀清痰散的目的。该方疏养并调、体用并治，相辅相成从而达到补肾益精、泄浊化瘀之功效。

验案举例：赵某某，男，72岁。2010年9月23日初诊。

患者近半年来多于晨起时发现胸闷、心慌不适，位于左侧心前区，无肩部及颈部放射痛，发作时间持续数分钟，无冷汗出，半月前因症状加重至武进中医药住院治疗，诊断为 “冠心病、不稳定型心绞痛、高血压病”，查冠脉CTA示：冠状动脉硬化改变，LM、LAD、LCX最大狭窄程度50%左右，住院期间经抗血小板、扩冠、调脂、降压后症状缓解出院，刻下：晨起胸闷心慌，遇冷则甚，四肢不温，纳差，无酸水嗳气，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏薄，夜寐安，口唇紫绀，舌淡胖暗，有紫气，苔薄腻，脉弦滑。予血脉通Ⅰ号加附子、厚朴、白术、白芍、沉香、檀香。

服药7剂后患者胸闷、心慌症状大有改善，予原方加减服用2月后，症情平稳，诸症改善。

2 肝肾阴亏 痰瘀内停证

症状：胸闷心痛，痛如针刺，心悸失眠，头晕头痛，双目干涩，腰膝酸软，颧红面赤，口干盗汗，五心烦热，肢体麻木或肢体震颤，舌淡红胖，有瘀点瘀斑，苔少，或花剥苔，脉细数涩。

自创方剂：血脉通Ⅱ号方。

药物组成：制首乌、水蛭冻干粉、黄精、川芎、赤芍、僵蚕、泽泻。

功效：滋肾养肝，泄浊消瘀。

加减法：气虚乏力，少气自汗者，加黄芪，补气行血；肝阳上亢，急躁易怒，少寐多梦者，加龙骨、牡蛎、珍珠母，重镇潜阳；眩晕较甚，阴虚阳浮者，加白芍、龟甲、生地黄，滋水涵木；腰膝酸软者，加杜仲、牛膝，益肾强腰；阴津亏虚口渴、多饮者，加知母、天花粉，养阴生津。

方解：本方设何首乌和水蛭共为君药。何首乌药味甘涩，性温，具有滋肾养肝之功效。水蛭性咸、苦、平，归肝经，有破血逐瘀消癥之功效，其次，以黄精、泽泻、僵蚕、赤芍为臣药。黄精其味甘、性平，具有补脾润肺，益气养阴的功能；另一味臣药僵蚕味辛、咸，性平，具有祛风定惊、活血通络、化痰散结等功效。泽泻性寒，味甘、淡，归肾、膀胱经。具有利水渗湿、泄热之功效。选用黄精、赤芍，旨在通过补气及活血使血瘀得到改善，以期达到气血两行、瘀清痰散的目的。川芎味辛温，归肝、胆、心包经，有活血行气、祛风止痛的功效，在本方中作为使药。综上所述，本病的组方特点为扶正与祛邪并重，泄浊与消瘀并行，补肾选药滋而不腻，不用温燥之品，化痰泄浊配合化瘀通脉，全方消补兼施，扶正祛邪，切中动脉粥样硬化肾元亏虚、痰瘀痹阻的病机要点。

病案1：朱某某，男，52岁。2010年11月26日初诊。

患者6年前无明显诱因觉头晕不适，多次测血压升高，诊为 “高血压病”，曾服多种降压药治疗，具体不详，血压控制不详，今年9月因头晕加重在常州市二院住院治疗，予以平稳降压、抗血小板、改善循环等治疗后患者症状稍有好转，患者今年7月因胸闷反复发作，在常州市二院住院，查冠脉造影后诊为 “冠心病”，一直未予冠心病二级预防治疗，刻下：患者反复头晕不适，无视物旋转，无黑朦晕厥，血压130／90mmHg，纳寐可，二便正常，舌大，色淡红，苔微白腻，脉沉细。实验室检查：ALT54.1U／L，AST35.3U／L，TC4.83mmol／L，TG3.52mmol／L，HDL 1.19mmol／L，LDL 2.17mmol／L，ApoA1 1.37g／L，ApoB0.8g／L，Lpα0.08g／L。予血脉通Ⅱ号加黄芪，葛根，麦冬，珍珠母，14剂。

二诊患者症情较前明显改善，惟大便干结难下，予原方加生白术、火麻仁、枳实，继服14剂诸症好转，随访症情平稳。

病案2：姜某某，男，42岁。2012年3月22日初诊。

患者两月前因乏力气短去医院就诊，测血压145／90mmHg，诊为高血压，予 “左旋氨氯地平2.5mg，qd”口服降压，患者服药后觉心前区隐痛不适，遂自行停药。现觉乏力气短明显，不耐劳累，易感冒，平素腰酸、口干不欲饮，无头目胀痛，无心慌，血压140／90mmHg，纳少，伴嗳气、泛酸，夜寐安，二便调。舌淡暗，苔薄白，脉细数。查颈动脉彩超：左侧颈动脉斑块形成。尿微量蛋白 （＋）。Holter、血脂、血生化基本正常。予血脉通Ⅱ号加黄芪，7剂。

药后患者症情好转，半月后因劳累复发，心前区刺痛，放射至后背，持续3～4小时，每日发作两次。查舌淡红，苔薄白，脉弦数。冠脉CTA示：LAM远端至LAD近端局限性管壁毛糙，LAD远段壁冠状动脉。予血脉通Ⅱ号加黄芪，延胡索，桑寄生，14剂。

服药后患者症状好转，原方加减服用两个月，症情平稳，体检示肝功能、血脂、血常规正常，颈动脉彩超示左侧颈动脉斑块稳定。

3 结语

我们通过对血脉通颗粒I号、血脉通颗粒II号临床疗效、动物实验及作用机理的观察，发现上述两方通过抑制血小板聚集、内皮细胞增生、脂质过氧化、细胞间质降解等途径，具有调控血脂，调节脂质代谢，改善血管内皮功能，增加粥样硬化斑块的稳定性作用［3］。动脉粥样硬化临床表现多样，冠心病为其最常见的一种病变，其病机特点可归纳为肾元不足兼夹痰浊瘀阻，守张琪教授补肾泄浊之法，分治肾阴、肾阳，临床应用取得较好疗效。在临床具体运用时还需根据病人年龄和性别的不同、体质禀赋的差异、兼夹证型的变化，灵活加减，化裁出新，以应对错综复杂的病情。

［1］张山雷.本草正义［M］.福州：福建科学技术出版社，2006：296，327.

［2］李时珍.本草纲目［M］.武汉：崇文书局，2008：49.

［3］张琪.血脉通颗粒治疗颈动脉粥样斑块42例临床研究［J］.国医论坛，2005，20（6）：36－37.