中医诊治抑郁症经验略述

刘华珍 徐子亮

（1 山东省济宁市中医院，济宁272000；2 山东省济宁市任城区中医院，济宁272000）

抑郁症是一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感性精神障碍。抑郁症属中医学的情志疾病。抑郁症虽临床表现不一，但都有共同病因病机，即情志不遂，气机失调，脏腑功能紊乱。中医学虽无抑郁症病名，但有关抑郁症状的论述却见之于古代医籍中。如 《灵枢·师传》曰：“人之情，莫不恶死而乐生”。《素问·移精变气论》曰：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意，得神者昌，失神者亡”。《灵枢·通天》曰：“无能而虚说，志发于四野”。《素问·五脏别论》曰：“观其志意，与其病也”。《素问·汤液醪醴论》曰：“精神不进，志意不治”。 《素问·阴阳应象大论》曰：肝 “在志为怒”，心 “在志为喜”。

在 《内经》中，有关人类情志活动的理论认识以及在临床运用方面的经验是十分丰富的，它是中医学理论体系的重要组成部分。《内经》在整体观念的指导下，率先揭示了情志与疾病的关系，为中医情志疾病学的进一步发展奠定了基础。《内经》中虽无 “情志”一词，其所用 “情”字也无“情志”之义，但有大量的关于情志，如怒、喜、悲、恐、惊、忧以及怵惕、畏、骇、不乐、烦等对不同情志活动的描述，特别是 《内经》用 “志”表示情绪、情感的涵义，后世医家沿用，并概括为五志、七情，合称为情志。

1 情志的意义和作用

情志表达人的内心世界和精神状态，通过耳目可直窥情志疾病的发生转归，以及对人生存在、形体的影响。

2 中医古籍关于情志的论述

2.1 情志与神志的关系 《灵枢·本神》曰：“意之所存谓之志”。情与神是人体生命活动的必然产物，两者分属于五脏，但有共同的物质基础，均需要阴阳气血津液有形物质供养资助。神是自觉思维意识活动，通过外在气色表现或自我感观得到；情志是他人视闻或自我动态表情表露。两者相依相存、相互影响，但神比情重要，神统情主情，神和情畅，神乱情乱，神闭情失，神衰情颓，神亡情去。

2.2 情志与五脏关系 《素问·阴阳应象大论》曰：肝“在志为怒”，心 “在志为喜”。《灵枢·本神》曰：“肾，盛怒不止则伤志，志伤则喜忘其前言”。情志为脏腑所生所主。心生喜、肺生悲、脾生思虑、肝胆生怒、肾生惊恐。强烈长期情志刺激，使相应脏腑致病。同时一种情志可伤多个脏器。恐伤心肾肝脾胃，悲伤肝心肺，忧愁伤心肺肝脾，思伤心脾，怒伤肝肾心胆。脏腑病可出现相应情志变化。

2.3 情志与阴阳气血精津液关系 《素问·方盛衰论》曰：“诊合微之事，追阴阳之变，章五中之情，其中之论，取虚实之要，定五度之事，知此乃足以诊。逆从以得，复知病名，诊可十全，不失人情。”伤气，使气缓消上下乱结散；伤阳损阴，使血妄行上逆下崩，精暗耗，泣泣液溢。

2.4 情志相互关系 脏腑有生克乘侮，所生情志必有我克、克我，“悲胜怒”、“恐胜喜”、“怒胜思”、“喜胜忧”、“思胜恐”，故可以七情治七情。

2.5 情志病 《素问·举痛论》曰： “百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泻，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”因情志产生气滞血瘀，水饮痰浊，神志错乱。怒使气机逆乱，肝侮脾；喜致心血不养肌肤，健忘，肝魂不藏；悲使肺失宣降化热动血，魂伤；忧思使气机闭塞结绝，脾不化生气血，神乱；恐致阴阳气血逆乱，伤肾志和精，心神乱不藏。

2.6 情志与形体关系 《素问·血气形志》曰：“形乐志苦，形乐志乐”。情志伤脏腑，形体失养，皮毛憔悴，脉脱筋挛，骨枯萎。

2.7 情志与时运关系 时运更轶使阴阳周期性盛衰变化，故有木岁怒，秋气恐……情志改变。

此后各家学说亦有论及。如元·王安道曾提到：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”又如朱丹溪在 《丹溪心法》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”尚有许多记载本病诊治方法的典籍，积累了诸多论治经验。故一位国际心身医学界权威曾说过这样一句话：“世界心身医学要向中医学寻找智慧。”据有关方面统计，在全世界大约有3亿多人患有抑郁症，它是一种常见病、多发病。20世纪90年代以来，我国医务人员对抑郁症的认识有了提高。由于抑郁症患者，尤其是轻度或中度的患者，大多都延医于综合医院的各科室，也包括中医科，这就需要我们医务人员对抑郁症要有一定的识别、处理、转诊的能力，才能使患者不失时机的得到治疗，并可节约大量的医疗资源。早在1999年卫生部就要求北医大心里卫生研究所和首医附院安定门医院的精神卫生病专家，对北京市各大综合医院大夫进行神经症、抑郁症有关知识的培训，要求能够独立的诊断和治疗。本人有幸在进修期间接受了系统培训。

3 抑郁症的诊断和治疗

抑郁症决不是一种能轻易摆脱掉的一时不快，它是一种疾病，是由于神经递质的失衡所致。需要用药物治疗和心理治疗才能康复。

3.1 抑郁症的临床诊断标准 一是症状以心境抑郁为主要特征，且相对持久.但在1日内可有晨重夜轻的节律变化。二是首次发作者，情绪障碍至少已持续2周，且至少具有下列症状中的4项：①对日常生活丧失兴趣或无愉快感，性欲减退；②精力明显减弱，无原因的疲倦、软弱无力；③反复出现想死的念头，或有自杀企图或行为；④有自责或内疚感；⑤思考能力或注意力减退；⑥精神运动迟钝等；⑦失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲不振，体重明显减轻。严重程度的标准必须是临床症状达到下列程度之一者：①社会能力 （指工作、学习、社交或家务等）明显受损；②需要立即治疗或住院；③具有精神病症状。

3.2 中医治疗抑郁症经验举隅 中医治疗抑郁症，多用柴胡剂之类舒肝解郁，也有用甘麦大枣汤加减养心益脾者。本人也曾使用越鞠丸、逍遥散、柴胡疏肝散、甘麦大枣汤等剂冶疗，未取得满意疗效，之后潜心研究多年，并结合跟师学习体会，运用郝万山、王洪图、颜德馨、张学文老师的经验，取得了较好临床效果。

3.2.1 心胆气虚、痰蒙神窍型 运用郝万山教授的柴桂温胆定志汤。方选柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸等合方化裁，名以柴桂温胆定志汤，并酌加减，临床治愈率达90%以上。

心主神志，肝主谋虑，胆主决断，三者和脑神关系至为密切。《素问·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”显然神窍不明与心、肝、胆的阳气不足，脑神失于温养有关。阳气不足，疏泄无力，则会导致气机郁结，情志不爽。气不足者，浊阴必乘；气机郁结者，痰浊必生。痰浊乘虚上扰清窍，神窍因此迷蒙，故见忧郁不乐、思维迟钝等。《素问·生气通天论》又说：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳已虚，气门乃闭。”揭示了人体阳与脏腑活动有昼夜盛衰的节律。在这里，郝教授特别强调少阳阳气对人体新陈代谢所起的重要作用，他认为就大多数人来说，清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛之时，也是各器官的功能活动开始需要消耗更多阳气的时候，既要借助肝阳肝气的展发疏泄，也要依赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。特别是少阳阳气的升发，对五脏六府的代谢功能起到调节、促进、控制的作用。而心、肝、胆阳气虚衰者，得时当旺而不得旺，当疏泄而不得疏泄，机体耗能却增加，因此脑神失养，痰浊蒙蔽，加重了精神抑郁、思维迟钝之症。至暮则机体耗能降低，气机内敛，心与肝胆的负担减轻，故其症或可缓解。据此，郝教授总结出 “温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神”的治疗原则。

3.2.2 胆气郁结、痰火扰心型 运用王洪图教授的柴芩温胆汤，王洪图教授习惯用法是温胆汤加柴胡8g，黄芩12g，而陈皮改为青陈皮各6g，名柴芩温胆汤。方中加用柴、芩二味药，确实偏于 “凉”性了。可能是因为现在所接触的病人多有热；或许是人们的体质古今变化，今人较古人多热，此仅推测而言：一般不用大枣、生姜，减去了性 “温”的药物数量。这种加减是 “基本”加减。在此基础上，治疗不同的病证，另有少量药物加味。失眠：柴芩温胆原方用之，以目前临床观之，即使不辨证也有半数病人有效。其心烦懊脓者，加栀子豉汤；多梦纷纭者，加龙骨；头疼者加川芎、白芷。抑郁、躁郁：原方加入郁金。

3.2.3 肝郁血瘀、心神失养型 运用颜德馨教授的血府逐瘀汤加减方，对一些顽固性失眠、病程缠绵、服安神药少效或罔效者，辄从肝胆瘀血论治而独效。

颜老认为：肝藏魂，主疏泄；心藏神，主血脉。若所思不遂，精神抑郁，以致肝气不达，血气失畅，瘀阻血脉，心神失养而失眠。故 《医方难辨大成》谓：“气血之乱皆能令人寤寐之失度也。”症见彻夜不寐，即使入睡，也乱梦纷纭；兼有情志郁郁不乐，时喜叹息，胸胁胀痛，舌紫脉弦或涩。治宜理气活血，以安肝魂，方用血府逐瘀汤。对此，王清任解释：夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。内以四逆散理气疏肝，桃红四物汤活血化瘀，配以桔梗引气上升，牛膝导血下行，一升一降，交通阴阳。加磁石、龙骨重镇定魂，黄连清热疗效更佳。

如果患者由郁症转为躁狂，就要用柴胡加龙骨牡蛎汤疏解泄热，镇惊安神，方中铅丹换成琥珀。另外，以上各型均可以合用张学文大师的蒲金丹 （菖蒲、郁金、丹参）。