深入推进县级公立医院医药价格改革

□文/傅文军

医药价格改革是医药卫生体制改革的重要组成部分，也是建立医疗卫生机构新型补偿机制的必由之路。自医改以来，浙江省物价局围绕国家和省关于医药卫生体制改革的总体部署，在省委省政府的统一领导下，与相关部门密切配合，积极行动，认真研究，精心组织，扎实推进县级公立医院医药价格改革。

适时启动医药价格改革

医药价格改革是建立公立医院新型补偿的重要手段。近年，社会医药费用连续较快幅度上涨，而“以药养医”是致使医药费用过快上涨的一项重要原因。“以药养医”的补偿机制扭曲了医疗服务行为，乱开药、大处方、滥用药问题有加剧趋势。医疗机构为得到药品差价补偿，患者就需支付包含药品采购进价、药品差价在内的更多医药费用。随着医改的深入，群众要求破除“看病贵”、“看病难”的呼声日益高涨，迫切要求在医药卫生体制机制上实施改革。

医药价格改革是国家和省医药卫生体制改革的重要内容。国务院办公厅《关于医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》都对加快推进县级医院综合改革提出了明确的目标和要求。在省政府统一领导和部署下，省物价局围绕建立公立医院经济运行新机制和“保基本、强基层、建机制”的目标，配合县级公立医院综合改革，开展了县级公立医院医药价格改革试点，力争将目前“以药养医”的补偿机制转变为“以技养医”的补偿机制，推动县级公立医院的综合改革试点，为公立医院改革探索一条新型的改革路径。

稳步推行价格改革试点

——围绕职责，积极介入。医药价格改革关系各方利益，是社会关注的热点、难点问题，从改革之初，省物价局在分析了各项政策要求和现实状况之后，就确定了充公利用价格杠杆、积极推进医药卫生体制改革的总体思路，积极参与省委、省政府组织的各项调研活动，交流思想，理清思路，形成共识，将价格改革有机融入全省医药卫生体制改革的大框架内，既避免了价格改革单兵突进，又能发挥政策合力，得到了省领导和各部门的高度评价。

——理清思路，确定目标。当前医疗机构的补偿机制是医疗服务、药品差价和财政补助“三驾马车”，为我国医药卫生事业的发展起到过重要的作用，但“以药补医”的机制同时也带来了很大的不良后果。因此，必须进行医药补偿机制的改革，变“以药养医”为“以技养医”，取消药品对医院运行的经济补偿功能。确定了以转变机制为目标、以药品零差率销售为抓手、提高劳务技术价格为重点的医药价格改革思路。

——把握总量，拟定方案。在确定医药价格改革的基本思路以后，省物价局开展了全省县级医疗机构的收支状况的摸底调查工作，框定总量，分析结构，划分范围，拟定方案，做到心中有底。确定了以2010年药品差价总量为基数，考虑药品降价、财政投入、医保补偿以及医院内部消化等因素，调整诊查、护理、治疗、手术和床位费等五类收费的医疗服务价格水平，对检验、检查以及大型仪器类检查治疗价格不作调整，在控制医药费用总量的前提下，鼓励医疗机构提高服务水平。同时对通过病例模拟和医院测算，确定了全省县级公立医院医药价格改革的指导意见。

县级公立医院综合改革试点中医药价格改革的目标是破除以药补医、调整收入结构、建立新型补偿机制，同时在药品价格和医疗服务价格方面进行了同步改革。药品价格方面，实行县级公立医院销售药品“零差率”政策，即县级公立医院销售的所有药品（中药饮片除外）全部按进价“零差率”销售，取消目前的药品销售加成政策，把公立医院的补偿机制由当前的医疗服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为医疗服务收费和政府补助两个渠道。医疗服务价格方面，则根据医院的功能定位、医疗保障基金承受能力、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素，按照“总量控制、结构调整”的原则，以2010年药品差价收入的90%为上限，调整诊查费、护理费、手术费、治疗费、床位费等体现技术劳务价值的医疗服务价格水平。通过以上的“一降一调”完成医药收入结构的转换。

发挥政策合力，改革试点初见成效

从2011年12月1日遂昌率先实行公立医院医药价格改革以来，遂昌、龙游、桐乡、绍兴、乐清等先行试点县改革推进工作平稳有序，医患各方总体比较认同和接受医药价格改革方案。从试点县的监测情况看，实施效果主要体现在以下几方面：

——多年积累的价格矛盾得到缓解，长期偏低的一些基础劳务性项目，如护理、诊查等价格得到了调整提高，体现了技术劳务价值。由于实施药品“零差率”销售，取消了医院药品差价，同时提高的劳务价格多数通过医保给予报销，总体患者医药费负担并没有增加。

——医药收入结构得到明显改善，技术劳务收入明显增加。药品收入在总收入中的结构明显下降，医疗机构不再依赖药品差价收入的补偿作用，试点地区县级医院的总收入中服务性收费基本能补足取消的药品差价。

——均次费用得到有效控制和降低。遂昌、龙游、桐乡、绍兴、乐清等5个县（市），2012年1月的门诊均次费用平均下降13.79%，出院均次费用平均下降5.21%，群众医疗费用有所降低。在均次费用下降的同时，一些医疗机构的结余率反而上升，说明通过加强医院管理，在药品“零差率”政策下，完全可以实现“以技补医”。

——公立医院服务能力明显增强。以服务人次为例，遂昌等5个县（市）2012年1月门诊人次、住院人次比同期分别增长16.41%、8.85%。

由于实施时间还比较短，省物价局仍然在进行政策跟踪，评估分析执行效果，力求完善医药价格改革政策，做好全省县级医院价格改革的推进工作，争取在2012年6月底前在29个县的公立医院实施，并适时推动全省县级医院医药价格改革，同时开展省市级医院的综合改革调研，努力推进公立医院改革。