超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学

刘思兰 稽富海

超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学

刘思兰 稽富海

在超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教中，把理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床教学有机结合，使教学内容更加丰富而真实详尽，使研究生学习兴趣更加浓厚，做到了理论与临床有机结合，教学效果得到显著提高。

教学；研究生；超声显像技术

teaching; graduate; ultrasound imaging technology

区域神经阻滞是麻醉学研究生要求掌握的培训技能。传统的区域麻醉主要采用寻找异感、神经刺激仪辅助及动脉贯穿技术来寻找神经，其成功率比较低而且容易造成神经不可逆的损伤，更为重要的是难以被教学对象熟练掌握。而借助于超声显像技术，可以直观地指导学生分辨局部组织结构、神经的走行特征及其与周围组织的解剖关系，并可观察到指导老师的进针位点、方式和手法，准确定位针置入神经靶点的位置、局麻药的扩散部位和方式等。因此，超声显像技术是临床麻醉教学一个非常有用的工具。

多年来，苏州大学附属第一医院麻醉科完成了几十名麻醉研究生的临床教学任务，有的学生是直接从本科阶段考过来的，也有的是参加临床麻醉工作数年后来深造的；有的是麻醉系毕业的，也有的来于临床医疗系。针对本院的麻醉科教学特色，我们综合采用了多种手段对超声显像技术用于区域神经阻滞定位的教学进行了改革。

1 基础理论是前提

所谓神经阻滞是指在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域。但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指(趾) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等。

目前超声技术已应用于几乎所有的周围神经阻滞和许多疼痛介入治疗[1]。关于超声成像的基本原理，从临床观点考虑，有两个重要的概念，即穿透性与分辨率[2]。任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。频率以MHz表示，与分辨率相关；波长以相邻两个压缩区中心之间的距离(两个浪峰或波谷间的距离)表示，与穿透性相关。高频率超声(>10MHz)可较好地显示神经结构。但要获得良好的超声图像，需要神经解剖位置比较表浅(如斜角肌间隙的臂丛神经)。另外当分辨率(频率)提高时，穿透性(波长)便降低。超声成像主要与三方面因素有关：①组织器官的解剖形态与内部结构；②组织器官的回声特性；③周围脏器的毗邻关系。

为了让研究生掌握扎实理论知识，麻醉科对所有入科的研究生采取集中理论学习的方式进行理论教学，教学时间一般安排在入科后每周2晚，由麻醉科主任或高年资副主任医师实施教学。重点讲解与各种神经阻滞方式相关的解剖学理论知识、适应证、禁忌证以及并发症，掌握各种不用的神经阻滞方式及不同穿刺部位的解剖特点和优缺点。就拿臂丛神经阻滞来说，需要让学生了解臂丛神经的具体组成、三束神经的走行及其与前中斜角肌、锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨、胸锁乳突肌以及胸膜等位置之间的解剖关系。同时，让学生充分了解超声显像仪的基本工作原理、操作规程、探头的选择以及它的注意方式和适应症、禁忌症等。使得研究生们对超声显像技术在区域神经阻滞术中的运用有了一个深入的理性认识。

2 多媒体教学是手段

教育心理学研究表明：人获取的外界信息中，83%来自于视觉，11%来自于听觉，增加视觉、听觉信息量是多获取信息最可取的方法。多媒体技术可以把各条神经所在位置的解剖层次、与周围组织的毗邻关系、穿刺的进针路线转换为图文并茂、情景交融、视听结合的教学方式，使以往呆板的教学形式变得丰富多彩，增强了教学感染力和教学内容的内在魅力[3]。除了临床麻醉学教研室提供的区域神经阻滞术的教学录像资料外，我们多年临床教学中所采用的超声显像技术还为我们带来了非常丰富、生动、直观的教学录像，供研究生拷贝，并将图片、动画、录像等资料上传至麻醉学院网站，学生可利用人机对话的交互式教学，突破时空的限制，根据自己的学习情况选择学习时问，反复学习操作要点，从而更加巩固了研究生们对超声显像技术在区域神经阻滞术中的运用的理性认识。

3 模拟教学是关键

区域神经阻滞的教学是实践性很强的操作性课程，没有感性认识是不易掌握的。而在临床带教时学生在患者身上实际操作的机会并不多，且因所遇病例和带教教师的不同，教学无法标准化。

临床技能教学是医学教育的关键，如何在教学中有效提高临床技能是高等医学教育实践教学改革的关键。模拟教学正成为我国医学教育改革中的一个重要方面，可以改变传统的教学模式，提供了虚幻而安全的教学环境，可以在不损害病人利益的前提下，提高医学生的各项临床操作能力和临床诊断能力，培养敏捷正确的临床思维，从而减少在临床实践中的医疗事故和纠纷。

在超声显像技术在区域神经阻滞中的运用的临床带教中，我们采用了医学模拟系统和学生模特超声显像学习相结合。医学模拟系统可模拟各种临床环境和病例，使学生可以对临床医学知识、技能和诊断进行综合训练，以高科技为基础，以模拟临床实际情况为前提，以实践教学、情景教学和个体化教学为特征，以其有医疗环境而无医疗风险为突出优点。教师可将重点的内容反复向学生演示，学生可以在不伤害病人和准许发生错误的情况下，反复多次进行操作训练，强化感性认识，直到完全掌握[4]。同时，我们利用超声显像技术的直观、实时、无创等特点，每堂课选择一个学生自愿者做我们的实习模特，系统观摩肋间神经、眶下神经、颈丛神经、臂丛神经、坐骨神经、股神经等神经的走行和它们与周围组织的解剖关系，使得学生对区域神经阻滞有了一个更为具体的感性认识。

4 临床教学严格、安全和细致

医学模拟教育虽然有优势，但它不可能模拟全部的临床过程，医生无法与患者进行沟通和交流，无法观察各种操作给患者带来的反应，模拟训练和临床实际之间还有很大的距离。因此，在打好扎实的基础理论知识后，我们更要做好的就是临床实践教学指导。

4.1 临床教学对学生要严格要求

麻醉和手术过程是一个极其复杂的病理生理过程。麻醉学医师除了需要掌握麻醉药理学、麻醉病理生理学、内科学、外科学、儿科学、妇产科学、危重病学等诸多学科的基础医学理论知识之外，还要具备缜密的临床思维能力、应对突发事件的反应能力、决断能力、团队合作能力、领导和管理技能等非技术性能力。因此在麻醉研究生临床教学中第一要做到的就是严格。①首先要求研究生们端正学习态度，培养认真、严谨、沉着冷静的工作作风。电视剧《心术》中说：医者仁心第一，仁术第二。一个没有仁心的人是不适合当医生的，也永远无法成为一方医者大家。在超声显像技术在区域神经阻滞中的运用的临床带教中，我们始终要求学生要设身处地地为患者着想。患者让学生对自己进行诊治，是对学生学习过程最大的支持，是一种无私的奉献精神，我们对其应心存感激，而不是将其作为学习的试验品。②学生们责任心的建立和强化。麻醉是一项高风险的技术，责任重于泰山。在临床教学中学生责任心的建立是重中之重。严禁在麻醉过程中擅离职守、看报看书、串岗聊天等，对于某些老师的一些不良习惯，应进行批评、教育和改正，以免误导学生。③带教学生进行麻醉前访视、讨论和麻醉小结。在麻醉前对自己所负责的病人心中有数是一个麻醉医生最起码的责任。访视内容包括病人的疾病诊断、拟行的手术步骤和要求，病人的全身状况、体检和实验室检查结果、既往疾病史、药物过敏史、麻醉手术史以及其他特殊情况等，从而估计病人对手术和麻醉的耐受能力，讨论并选定麻醉方法，讨论麻醉中可能发生的问题及相应处理措施，对危重、疑难病人和麻醉比较复杂或危险性较大的病人，还有带教学生进行必要的麻醉前小结。④带教学生进行麻醉前准备。麻醉医师要对麻醉手术各个环节中可能出现的各种各样的问题有所预测、有所准备，在处理时才能从容不迫。任何麻醉操作前必须先开放静脉，常规准备麻醉机、监护设备、氧气及必要的抢救药品。尤其是带教学生进行区域神经阻滞的时候，因为神经阻滞麻醉时需要的局麻药量大，阻滞区域又常常与动静脉毗邻，容易出现局麻药中毒。尽管我们有了超声引导，可以实时观察到神经周围的血管，但也无法绝对避免局麻药中毒的发生。因此麻醉前应该提前开放好静脉以备不时之需，同时对超声仪器进行检查，使得机器处于最佳的工作状态。⑤带教学生进行详尽、及时而准确的麻醉记录。麻醉医师对麻醉记录的重要性和必要性应有足够的认识，在临床麻醉实践中，必须将每一例病人麻醉前、中、后的各方面情况进行详尽地、全面地、系统地、准确地记录，以便及时了解病人病情，为术后处理提供参考，也有利于训练和培养麻醉医师独立思考和综合判断能力，同时麻醉记录也是医院重要的医疗文件之一。⑥带教学生进行术后随访及总结。区域阻滞后出现的神经损伤、出血、感染等并发症的早期发现和及时治疗对于病人的康复非常重要。一般应于术后随访病人1～3天。

4.2 临床教学要保障医疗安全

保障医疗安全不仅仅是指要保证病人的安全，也得保障医务工作者的安全。

病人的安全保障带教的重点是：①严格执行三查七对：入室后与巡回护士一起认真查对病人姓名、性别、年龄、病情、手术名称，并填好手术安全核查单；抽药前应仔细查对麻醉药品剂量、浓度、有效期，任何药品均需双人核对方能注入患者体内；全麻开始前再次检查麻醉机、监护仪、吸引器功能是否完好。②严格按照卫生部新编的《临床技术操作规范》进行麻醉操作。超声实时引导的神经阻滞，需要眼、手、脑协调配合，具有一点的操作难度。在穿刺过程前，应该进行完善的局麻，穿刺时要尽量做到观察仔细、动作精准，一次穿刺到位，以减少病人的痛苦。切莫粗心大意、胆大妄为，任何一个小小的失误都会给病人造成严重的后果甚至死亡。③ 密切监测：要让学生们树立这样一个观点，只有小手术没有小麻醉。区域神经阻滞时如果发生局麻药中毒，会严重威胁病人的生命。因此，我们应该充分利用现有的监测设备，密切监测心电图、血压、血氧饱和度等，危重病人还可以监测有创血压及中心静脉压并留置尿管监测尿量。④加强容量治疗。容量是维持人体循环稳定的基本条件，也是维持麻醉平稳的重要条件之一。治疗应根据病人情况、手术时间、大小等制定合理的液体管理计划，并依据监测结果及时准确的判断、处理。

保障医务工作者的安全，要求我们在临床带教时加强职业防护的教育。由于患者是包括血源性传染病在内的各种病人，在神经阻滞时若自我防护意识差、操作不规范就有针刺伤后感染疾病的可能。据报道有20多种血源性传播疾病可通过针刺伤传染。有些研究生没有临床经验，缺乏自我防护相关知识，在穿刺时易伤及自己或误伤他人。教师对研究生要进行职业防护教育，一旦被针刺伤要知道怎样进行处理。穿刺完成后，要把锐利的器械放人锐器回收箱内，或用截针器把针头等锐器当场销毁。不能随意扔到垃圾袋(桶)内，防止伤及医护人员和清洁工人。

4.3 临床教学操作要细致

细节决定成败。在超声显像技术用于区域神经阻滞定位的麻醉研究生教学中，麻醉科组织年资较高、理论基础扎实、操作能力强的教师集体备课，制订统一的操作技术常规和带教计划，防止不同的教师讲授不同的操作方法，造成学生的困惑。

在超声实时引导下的神经阻滞教学时，教学要点如下：①超声波频率的选择。根据我们实际需要阻滞的神经粗细、距离皮肤的距离等教会学生选择合适的超声波频率。大多数神经阻滞所需要的频率范围为10～14MHz。宽谱带换能器所能覆盖的频带宽度为5～12或8～14MHz时，高频率波段可以提供对浅表结构极好的分辨率，而低频率波段则可以提供较好的穿透深度[5]。②教会学生掌握外周神经的超声影像学表现。外周神经可以表现为低回声(深色的结构)，也可以表现为高回声(明亮的结构)[6]，主要和神经的粗细、超声的频率和超声声束的成角有关。通常使用横断扫描进行神经阻滞，外周神经的声像图多表现为包绕在高回声环中的圆形或椭圆形的低回声区，高回声结构为神经的筋膜，低回声结构为神经纤维之间的结缔组织。从神经纵轴看，神经均表现为强回声的束带，其中夹杂着多个不连续的低回声团块。③神经阻滞前准备。调节超声探头，采取显示阻滞神经区域的解剖结构的最佳图像。所有可调节的变量，如穿透深度、频率等都必须处于最有利于神经阻滞的状态。消毒皮肤和超声探头，探头润滑胶也必须无菌。④神经阻滞的实施。先行皮下浸润麻醉，减轻下面操作的疼痛。根据不同的外周神经，穿刺针距离超声探头应该为5mm～10mm。教会学生识别超声图像上的穿刺针部位：只有当穿刺针穿过超声波检查的截面时，麻醉医师可以看见一个低回声区背侧一个狭长的声影的显像。另外，还可以根据针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置。确定针尖的位置为最优后，开始注入局麻药，在超声直视下观察局麻药的扩散和分布情况，直到被阻滞神经完全被局麻药包裹为止。如果局麻药扩散的不好，可以继续调节穿刺针的位置直到满意为止。⑤神经阻滞后，应严密监测病人的生命体征，及时发现和处理局麻药中毒、局部血肿等并发症。必要时穿刺点应用敷料覆盖包扎，以免感染。

通过对麻醉学研究生进行超声显像技术用于区域神经阻滞定位的教学实践，我们综合运用了理论教学、多媒体教学、模拟教学与临床教学等多种教学方式，使教学内容更加丰富而真实详尽，使研究生学习兴趣更加浓厚，做到了理论与临床有机结合，教学效果显著提高。

[1]Greher M, Kirchmair L, Enna B, et al. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy of a new technique confirmed by computed tomography[J]. Anesthesiology, 2004,101(5):1195-1200.

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Teaching of ultrasound imaging technology used in regional nerve block in graduate students of institute of anaesthesiology

Liu Silan, Ji Fuhai
Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215006, China

In the teaching of ultrasound imaging technology used in regional nerve block in graduate students of institute of anaesthesiology,teachers use traditional teaching method，muhimedia method，simulation method and clinical training．It can not only make teaching contents richer and more vivid，but also increase students’interest，combine the theory and clinical,thus greatly enhancing teaching result.

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.21.103