甲状腺癌的影像学诊断

都敏，韩若凌

河北医科大学第四医院 超声科，河北石家庄 050011

甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。近年来，其发病率有逐年上升的趋势。乳头状腺癌是甲状腺癌最常见的病理类型，多发生于青壮年，恶性程度较低，早期治疗预后较好。因此，甲状腺癌的早期发现、早期诊断对指导临床治疗，提高患者生存率及改善患者生活质量有重要意义。甲状腺癌的早期发现及诊断均依赖于先进的影像学诊断技术，现对各种诊断方法做一综述。

1 超声学检查

超声学检查是诊断甲状腺癌的重要影像学检查方法，具有简便、经济、敏感、无放射性等优点。近年来，随着各种新技术的发展，超声学检查已成为诊断甲状腺癌的首选辅助检查。

1.1 传统超声（二维超声、彩色多普勒超声）

二维超声作为最基础的超声成像技术，是各种先进新技术的基础，对甲状腺癌的发现、诊断具有重要作用。二维超声可以观察甲状腺病灶的有无及病灶大小、形态、内部回声、边界、有无钙化等各种特征，为鉴别其良恶性提供依据。

Kim等[1]提出了几项提示甲状腺肿瘤为恶性的指标：内部可见微钙化；形态不规则或分叶状；内部呈低回声；前后径大于横径。国内外大多数学者认为甲状腺结节内钙化的存在对诊断甲状腺癌具有重要价值，尤其是≤2mm的微钙化，对诊断甲状腺癌具有高度特异性。汪慧访等[2]回顾性分析了589例行甲状腺结节手术患者的临床、超声检查和病理资料，显示恶性肿瘤的微钙化发生率为67.0%（75/112），明显高于良性病变的5.0%（24/477）且具有统计学意义，P<0.01，微钙化对诊断甲状腺恶性肿瘤灵敏性为67.0%，特异性为95.0%。作者认为，超声发现的甲状腺结节内微钙化高度提示恶性肿瘤，宜采用积极的治疗方法。Cappelli等[3]研究亦发现，甲状腺恶性结节伴微钙化（72.2%）比良性病变更多见（28.7%）。所以行二维超声检查甲状腺结节时要重点观察上述各项指标中提示恶性的超声特征，尤其要重视结节内的钙化。

甲状腺癌最易发生转移的部位是颈部的淋巴结，颈部淋巴结转移的术前探测对甲状腺癌的手术方式选择及预防术后复发非常重要，超声学检查对甲状腺癌的颈部淋巴结转移情况具有很高的敏感性。Ant onelli等[4]推荐的转移性淋巴结的标准为：直径≥1cm；低回声或混合性回声；出现不规则的囊性病变；出现内部钙化；近圆形，前后径增大或短径比长径的比值>0.7。超声检查发现头颈部淋巴结异常，提示为转移性淋巴结时，不一定为甲状腺癌转移，也可能为其他恶性疾病转移，如食管癌、淋巴瘤等，需结合临床综合诊断。李小龙等[5]报道在所有转移性甲状腺癌中，90.9%的病例出现Ⅵ区淋巴结转移。Chow等[6]通过对15例穿刺确诊为甲状腺乳头状腺癌患者的研究认为：颈部Ⅵ区淋巴结具有较高的早期转移率，可以作为甲状腺癌颈部淋巴结转移的前哨淋巴结。所以，对可疑甲状腺癌患者行超声检查时要仔细全面检查颈部淋巴结，尤其是Ⅵ区应作为甲状腺检查的常规部位。

彩色多普勒超声可显示彩色血流信号，观察病灶内外的血管分布情况，并可对血流丰富的部位进行流速曲线分析，对甲状腺癌的诊断有一定的价值。Frates等[7]将结节的血供情况分为5级：0级，无彩色血流显示；1级，内部少量血流而周边无血流环绕；2级，周边有血流环绕，而内部无或仅少量血流；3级，周边有血流环绕，且内部少－中量血流；4级，内部有丰富血流，伴或不伴周边血流环绕。研究结果显示，良性结节的血供分级数低于恶性结节，尤其恶性结节中血供4级的数量明显多于良性结节。上述研究提示甲状腺癌病灶内血流信号丰富，但部分甲状腺癌，特别是微小癌病灶内血流信号并不丰富，还有部分良性病变内血流信号丰富，如腺瘤。所以，彩色多普勒超声是二维超声的补充，诊断时要以二维超声为基础，相互结合，综合判断。

1.2 三维超声

三维超声通过获取和存储体积参数而获得三维立体图像，可对各个断面进行重建和显示，立体展现各组织结构的解剖特征和空间关系，能较准确地显示病变的三维形态与空间位置，利用彩色能量技术进行血管三维重建，显示血管的三维形态、空间结构与走行、肿瘤与血管的空间位置关系等，有助于对甲状腺良恶性肿瘤的判断及外科手术方案的选择。

江泉等[8]通过对62个甲状腺结节进行三维超声检查得出结论，三维灰阶超声能迅速提供结节的三维重建断面图像及与周围组织的关系，甲状腺三维超声拓宽了超声检查的视野，可提供直观、立体的形态学表现，为甲状腺癌的超声诊断提供了一种新的成像方法。郭立英等[9]对经病理证实的32例甲状腺恶性肿瘤进行二维彩色多普勒超声及三维血流能量成像检查，发现三维血流能量成像对甲状腺肿瘤血流的显示明显优于二维彩色血流，三维血流成像显示恶性肿瘤的血运分布以内部为主，且粗大、杂乱，认为三维血流能量成像比二维彩色多普勒能更充分的表现肿瘤血流分布状态及性质，有助于恶性肿瘤的超声诊断。甲状腺三维超声拓宽了超声检查的视野，克服了二维超声显示图像的局限性，提供了肿瘤直观、立体的形态学特点，是一种对甲状腺癌诊断的新方法。

1.3 超声造影

超声造影是利用造影剂进入肿瘤血管，增加血管对比度，充分显示肿瘤血管，提供更丰富的肿瘤血管分布及血流情况，提高对肿瘤诊断的敏感性。目前，超声造影对于肝脏的良恶性肿瘤的鉴别诊断已经比较成熟，但在甲状腺方面的应用尚处于探索阶段。甲状腺造影结合时间-强度曲线的定量分析，有利于提高对甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断[10]。

Bartolotta等[11]对18例经手术病理证实的甲状腺单发结节者进行超声造影，结果显示，13个恶性结节中4个无增强，4个为少量斑点状增强，5个为弥漫性增强；5个良性结节均为弥漫性增强，从而认为超声造影鉴别甲状腺结节良恶性是可行的，但造影表现存在一定的交叉。同时认为，甲状腺结节造影后的增强形式与结节的大小密切相关，小于1cm的结节造影后表现为缺乏血流，1～2cm的有少量斑点状增强，超过2cm则表现为弥漫性增强。Pacella等[12]的结论也证实了较小的病灶缺乏血流。李霄阳等[13]研究显示超声造影较常规超声对甲状腺乳头状癌的诊断符合率有一定提高，但整个造影及分析过程有一定的不稳定性，肿瘤的大小是否影响造影结果有待于进一步研究探讨。超声造影为甲状腺癌的诊断提供了一个新的研究方向，希望可以为临床提供准确、可靠的诊断依据。

1.4 超声弹性成像

超声弹性成像技术是近年来发展的一项超声新技术，最早由Ophir等[14]提出，可提供有关组织内部软硬度的信息。组织硬度与其内部结构密切相关，甲状腺癌由于其特殊的病理组织结构，一般较甲状腺良性病变组织硬度高。超声弹性成像技术可得到病灶的弹性参数，评估其组织内部硬度，以此鉴别病灶的良恶性。

俞清等[15-16]根据病灶区显示不同的颜色（即不同相对硬度），将弹性图像表现分为5级：0级，病灶区以囊性成分为主，表现为“蓝-绿-红”分层现象；Ⅰ级，病灶与周围组织呈均匀绿色；Ⅱ级，病灶区以绿色为多，周边或内部见少量蓝色；Ⅲ级，病灶区以蓝色为多，呈杂乱的蓝绿相间分布；Ⅳ级，病灶区完全为蓝色覆盖。研究者分析了158例（211个病灶）甲状腺占位性病变的超声弹性图表现，并与病理结果作对比，结果显示，良性病变弹性分级80.3%（139/173）为0～Ⅱ级，而恶性病变中86.8%（33/38）为Ⅲ～Ⅳ级，以Ⅲ级以上（含Ⅲ级）作为判断恶性的标准，则其敏感性为100%，特异性为77.1%，准确性为81.8%。陈立斌等[17]对105例甲状腺疾病患者160个病灶进行常规超声检查和弹性成像检查，研究以弹性图像≥Ⅲ级为作为诊断恶性的标准，其敏感性为93.8%、特异性为90.6%、准确性为91.2%。上述研究结果，表明弹性成像技术对临床诊断甲状腺癌有一定的指导意义。超声弹性成像技术反映的是组织硬度的信息，根据硬度的大小可对组织来源作出推测，但各种组织之间存在一定的重叠表现，因此，弹性成像并不能准确无误的判断组织的硬度进而诊断甲状腺癌。结节周边弧形钙化可能会对弹性成像产生影响，使其分级偏高，误诊为恶性；结节较大、周边正常甲状腺组织少可能会影响弹性成像结果；结节距颈部血管或气管较近，受动脉搏动或呼吸运动影响较大也会影响弹性成像的分级。弹性成像技术是常规超声的重要补充，在甲状腺癌的诊断中可提供更多信息，但作为诊断依据时要将可能影响检查结果的一些因素考虑全面，避免误诊。

1.5 声触诊组织量化

声触诊组织量化技术（Vertual Touch Quantification，VTQ）是近年来发展的一项超声新技术，以声脉冲辐射力成像技术（Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI）为基础产生剪切波，并以剪切波速来测定组织硬度。VTQ技术获得的是组织的弹性信息，测得的剪切波速度可以量化病变组织的硬度，为诊断提供客观数据，是常规超声检查的重要补充。目前的研究主要集中在肝脏、肾脏等腹部器官方面，而在甲状腺疾病方面的研究也正在开展。

沈文等[18]检测了300名健康人的肝脏声触诊组织量化值得出结论，肝内声触诊组织量化检测稳定性较好，健康人群肝脏声触诊组织量化值在不同年龄分组之间差异无统计学意义，在不同性别之间差异有统计学意义。孙德胜等[19]以103例慢性肝病患者及26名健康人为研究对象，利用声触诊组织量化技术分别定量测定肝脏的剪切波速，通过肝穿刺活检，以病理纤维化分级程度对研究对象进行分组，比较各纤维化分级与剪切波速之间的关系，得出结论：肝纤维化是影响肝脏剪切波速的主要因素；肝脏剪切波速随纤维化分级的增高而增快，是判断慢性肝病肝脏纤维化程度及分级的可靠指标。Fahey等[20]研究证实ARFI能显示肝内局灶性病变，并有助于引导及监测热消融病灶。傅宁华等[21]通过对400例正常实验组及350例慢性肾病组共1500个肾行VTQ，测量横向剪切波速度（Vs），发现随着肾功能损害程度的加重，肾皮质区Vs减低，得出结论：VTQ有助于评估慢性肾病患者的肾功能。许多研究表明，VTQ在肝脏、肾脏等腹部脏器的疾病诊断方面具有临床应用价值，在甲状腺疾病的诊断方面仍需研究验证。

2 电子计算机X射线断层扫描技术（Computed Tomography，CT）

甲状腺因含碘量高，其CT值明显高于周围的颈部血管、肌肉等软组织。CT扫描可以清楚地显示甲状腺的解剖形态以及与周围组织器官的关系，对甲状腺肿瘤压迫气管、食管以及向胸骨后延伸等情况和有无颈部淋巴结肿大的判断优于其他影像学检查。通过增强扫描更能反映肿瘤内部的血供情况，同时还能观察肿瘤与颈部血管的关系，是诊断甲状腺癌的重要检查方法。

甲状腺癌多无包膜，但周围组织因肿瘤生长的不断刺激可发生反应性纤维增生，从而形成假包膜。假包膜部分区域被肿瘤侵及或破坏，形成瘤周不完整包膜样低密度影是CT诊断甲状腺癌的特征性表现，在增强扫描时可形成“强化残圈征”[22]。甲状腺恶性肿瘤外形多不规则、呈分叶状[23]，瘤周有“半岛样”瘤结节是诊断甲状腺癌的又一特征性表现。细沙样钙化是甲状腺癌的另一特征性表现。Weber等[24]认为，细沙样钙化常出现于恶性肿瘤，尤其是乳头状癌，在CT扫描时发现细沙样钙化首先应考虑甲状腺癌可能。

CT也有一定检查限制：对<10mm的病灶显示不清；对病变周围软组织的细微结构显示不如MRI清晰；对伴有甲状腺功能亢进的甲状腺肿瘤病人，因为不能用含碘的造影剂而不能行增强扫描，所以使病变的定性受到限制。在诊断甲状腺癌时需要结合超声等其他检查方法综合分析。

3 磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）

MRI对软组织分辨力高，能准确估计病灶的位置、大小、范围、有否淋巴结转移以及与周围组织器官的关系等，对诊断甲状腺癌具有高度敏感性。王剑侠等[25]认为：瘤周不完整包膜样低信号影是甲状腺癌的MRI特征性表现；甲状腺周围组织器官浸润、颈部淋巴结转移是诊断甲状腺癌的肯定征象；肿瘤边缘模糊、形状不规则及信号不均匀是诊断甲状腺癌的重要指征。

相对于CT检查，MRI能更好的显示微小病灶；能多方位成像，更易于发现转移的淋巴结；增强造影剂不含碘，甲状腺功能亢进的病人检查不受限制。但MRI对钙化不敏感，而微钙化是甲状腺癌的重要特征表现，所以这是其不足之处。但是MRI检查费用较高，限制了其临床应用。

4 发射型计算机断层成像技术（Emission Computed Tomography，ECT）

ECT的成像原理是将放射性核素引入人体，经代谢后在脏器内外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，再通过计算机处理成像。ECT是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，着重提供脏器与病变组织的功能信息。

根据结节对放射性核素的摄取能力将甲状腺结节分为4类：热结节、温结节、凉结节和冷结节。甲状腺癌主要为冷结节[26-27]，即静脉注入放射性元素后扫描，结节所在位置的放射性比附近正常甲状腺组织明显降低或接近无放射性。甲状腺显像常用的放射性核素为99Tcm，许多研究提示，亲肿瘤显像剂99Tcm-MIBI能更好的诊断甲状腺癌。申铉三等[28]研究显示，若以显像为冷结节定为甲状腺癌诊断的阳性指标，99TcmO4-诊断甲状腺癌的灵敏度为90.24%,特异度为23.53%；而99Tcm-MIBI显像诊断甲状腺癌的灵敏度为51.22%,特异度为88.24%。陆晓峰等[29]通过Meta分析得出结论：甲状腺冷结节99Tcm-MIBI显像诊断甲状腺癌具有较高的准确性，其中，定量/半定量法准确性更高，对鉴别甲状腺冷结节的性质，避免盲目手术治疗具有重要的临床价值。故可通过改进显像剂来提高ECT扫描诊断甲状腺癌的准确性。

5 小结

目前，临床诊断甲状腺疾病主要依靠触诊及影像学检查，而早期甲状腺癌病灶较小，临床不易触及，需要辅助检查提示诊断。各种影像学检查方法因其成像原理不同，均有自身的优势，又有一定的局限性。因此，临床医师应在触诊基础上结合各种检查结果，做出综合诊断。

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