国际计划生育技术指南简介

邹 燕 吴尚纯

国家人口计生委科学技术研究所(北京，100081)

计划生育是我国长期坚持的基本国策，计划生育工作为稳定低生育水平，提高出生人口素质、促进群众生殖健康水平做出了重要贡献。我国的计划生育工作取得了举世瞩目的成就，实现了人口再生产类型从高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡、低增长的巨大转变。推进以技术服务为重点的优质服务，依靠科技进步，向群众提供安全、有效和适宜的避孕措施，是计划生育服务的核心内容。随着公共信息技术的高速发展，群众获得计划生育技术服务的信息越来越多，加强了服务的社会监督，人们有权从技术进步中获益，而服务提供者也需要自律维权。国内外指南对计划生育规范服务提供了很好的基础。在我国，现有的最新最权威的国家指南是由中华医学会计划生育分会主编的《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》的计划生育学分册。1996年，世界卫生组织(WHO)开始制定计划生育技术服务的系列指南，迄今共开发了四册一套的系列指南，并定期更新，因其重要性而被命名为“基石性指南”(简称“四大基石性指南”)，包括《避孕方法选用的医学标准》(以下简称《医学标准》)，《避孕方法使用的选择性实用建议》(以下简称《实用建议》)，《避孕节育知情选择咨询指南》(以下简称《咨询指南》)和《计划生育服务提供者的手册》(以下简称《手册》)。

1 四大基石性指南产生的背景和必要性

全世界仍有数亿人希望自由避孕和决定生育间隔，但他们得不到适宜的避孕方法，计划生育技术和服务得不到充分利用。1994年在开罗召开的国际人口与发展大会(ICPD)，提出了生殖健康的概念，得到了国际社会的广泛认同和大多数国家政府的承诺。生殖健康是指生殖系统及其功能和过程所涉及的身体、精神和社会等方面的健康状态，而不仅仅指没有疾病或不虚弱。生殖健康除了生殖器官结构功能正常，在生殖过程中的精神心理状态的健康，还要在生殖行为所涉及社会因素上均处于健康的状态。以人权为基础的避孕服务，将服务对象视为一个整体，包括其性和生殖健康的需求，并考虑所有适当的标准，以帮助他们选择和使用一种计划生育方法。所有的人都有权利获得和选择、并从对计划生育方法选择的科学进步中获益。因此，需要不断在计划生育服务人员、避孕药具的供应、新型避孕药具的开发和适宜技术的引入和推广等方面努力。

造成技术的可及性和服务对象需求不平衡的矛盾是多方面的，包括社会普遍观念、后勤保障和人的行为，以及卫生系统本身的结构、管理和服务程序等原因。另外，随着人类对科学知识和信息的加速认识，一些新的科学研究不断深入和实用化，尤其是针对新的避孕节育技术的安全性、有效性和社会适应性的研究，为这些技术更广泛使用和如何使用提供了更多的依据。计划生育技术在近几十年得到了极大的发展，如在国际上，复方口服避孕药所含的雌激素从50μg或以上降低到目前绝大多数产品中的30μg，甚至更低;宫内甾体激素缓释系统(IUS)，如左炔诺孕酮IUS的临床应用;我国从1992年淘汰惰性宫内节育器(IUD)，广泛推广带铜IUD的使用。这些避孕技术的快速进展为群众更好地选择适合自己的避孕方法提供了基本保障。然而，在一些地区或国家，受现有政策和保健服务的影响，或受服务人员个人偏好的影响，一些已被淘汰的避孕技术或产品仍在部分地区使用，这些过时的服务限制了服务对象对现有先进技术的可及性;一些指南推荐了某些不必要的检查方法，如在使用口服避孕药前需做一系列生化检查，包括血糖、甘油三脂、白蛋白等，这些检查并不必要，且可及性差;同时不同避孕方法都有其特性，提供服务的技术人员的技能也影响避孕效果和安全性。事实上，服务对象并没有真正从科学的进步中获益。

20世纪末兴起的循证医学(EBM)是新兴的医学交叉学科，其查证、辨证、用证和创证的思想越来越为医学专家和卫生决策者关注。WHO将EBM证据与避孕节育技术结合，使人们对不同避孕方法的认识更加深入和客观，致力于促进人们根据自己的需求知情选择适合他们的避孕方法，同时保证避孕咨询和服务提供都有科学依据作为支持。制定实用性的指南，并推广使用，是有效提高不同避孕方法可及性和正确使用的途径。

2 四大基石性指南的编写特点

在这四本指南中，第一本《医学标准》，着重于谁可以安全使用避孕方法。它为有明确特征或存在已知的医学情况的妇女和男性提供了安全使用12种不同避孕方法的指南。而《实用建议》为安全、有效地使用各种避孕方法提供指南，这两本书的使用对象为决策者、项目管理者和专家，作为各国制定国家指南的基础。《咨询指南》和《手册》的使用对象为服务人员和服务对象，用于避孕技术的咨询和服务提供。这些指南具有以下主要特点:

2.1 以循证医学研究结果为基础

以循证医学证据为基础的四大基石性指南是在循证医学证据和全世界相关专家广泛共识的背景下编写，克服了以前以专家经验为主编写的不足，在编写和共识过程中，强调对支持结论的证据查询、评价及综合，科学使用了当前可获得的临床和流行病学研究结果，使其更具科学性和指导性。因此可以为计划生育/生殖健康的服务提供者和管理者提供最新、最客观的研究结果，为计划生育优质服务提供了必要的专业信息和技术指导参考。

2.2 国际组织及专家间的广泛共识

在整个编写过程中，多次召开了专家共识会。参加共识会的人员包括临床和公共卫生专家，来自于世界5大洲，30多个国家和地区的国家级专家、国际协作机构和研究机构的代表，以及WHO制定和更新指南的秘书处。通过专家工作组会议评价了循证查询获得的临床和流行病学数据，进行综合和提炼，并借鉴其他研究机构的指南。在每次的指南修订中都需要取得专家的共识。在共识的过程中，不断“去粗取精，去伪存真”，使指南中包含了大量精辟而准确的信息。无论是在制定还是更新指南时，均会邀请各国重要的、且熟悉避孕节育技术在临床一线使用情况的计划生育专家参与，如我国国家人口计生委科学技术研究所的吴尚纯教授每次都应邀参会，这些专家不仅可以为指南的修订和更新贡献自己的智慧，而且还把本国指南使用情况、经验和问题等带到专家讨论会上，作为一种证据提供给指南，增加其实用性。

2.3 定期更新

循证医学不断更新的理念也在WHO四大基石性指南中得到充分体现。每隔四年，WHO将跟踪所有的新证据，并通过互联网确定，由专设的工作小组针对不同专题做系统评价，评价结果将提交给共识会的专家工作组讨论。这种及时随新证据的出现不断更新的机制，使指南总是保持其先进性，代表了避孕节育技术在当前的最科学和客观的信息和前沿。如《医学标准》的第一版在1996年出版，以后每四年更新一次，第二版在2000年出版，2004年出版第三版，2008年出版第四版。《实用建议》的第一版在2002年出版，第二版于2005年正式出版。《医学标准》中，对激素避孕方法的一些相关问题提出具体建议(如激素对宫颈损伤、哺乳期妇女能否使用激素避孕方法和广谱抗生素与激素避孕方法的相互作用等)，还对HIV阳性妇女甚至对有精神障碍(临床抑郁)的妇女选用避孕方法都提出了新的建议。《咨询指南》和《手册》第一版的中英文版都已正式出版。

这套指南是将循证医学的证据、令人尊重的专家意见，以及与当地的实际情况有机结合的最佳结果。在指南的正式出版前，由WHO组织，在南非、印度尼西亚、特立尼达岛和多巴哥岛进行了试用和小组访谈，并在墨西哥和尼加拉瓜等做了观察性研究，根据试用的效果和研究结果对指南再次进行了修改，最后定稿。

3 四本指南的特点概述

WHO指南在使用对象、专题选择、内容安排和体例、文字等方面都注重了实用性，在内容(如问题的提出、解决的方法和存在的不足等)方面，以及编写形式上(如以问题为主线，图文并茂或使用导读卡等)，都有非常鲜明的特点。

3.1 《医学标准》

主要回答避孕技术的安全性问题，指出谁可以安全使用某种避孕方法。对每种避孕方法，将不同的适用情况的使用分为四级，①使用此种避孕方法没有任何限制;②此种避孕方法的益处常常超过理论上或被证实的风险;③理论上或已证实的风险大于避孕方法的益处;④使用此种避孕方法存在不可接受的健康风险。与我国的常规中的适应证和禁忌证相对应，其中的1级相当于适应证，2级相当于慎用，3、4级分别相当于相对禁忌证和绝对禁忌证。为加强临床实践中的可操作性，又根据服务机构和人员的服务能力分“具有临床判断能力”和“临床判断能力有限”两种情况。在临床判断能力有限的情况下，可将1级与2级合并为“可使用”，将3级和4级合并为“不能使用”。在2004年的第三版中增加了一些新的内容，包括HIV感染妇女中的大多数一般可以使用IUD;尽管激素避孕药物与某些抗逆转录病毒(ARV)存在相互作用，HIV感染妇女在接受ARV治疗期间，一般可以采用激素避孕方法;具有临床抑郁的妇女通常可采用激素避孕方法;HIV高危感染者及AIDS患者均不宜使用杀精剂;使用广谱抗生素时不禁忌使用激素避孕方法;尽管对于激素避孕方法对宫颈的损伤有所顾虑，但一般情况下仍可采用;哺乳妇女产后6周内不宜使用单纯孕激素避孕方法。专家工作组共为第四版《避孕方法选用的医学标准》提出251条新建议。在第四版中将系统性红斑狼疮(SLE)纳入医学情况，并将在第三版中已经存在的医学情况中加入12条子情况，如肥胖且年龄小于18岁;深部静脉血栓/肺栓塞正在进行抗血栓治疗;病毒性肝炎急性期或发作期;肝脏局灶性结节状增生;三种抗逆转录病毒治疗(核苷酸逆转录酶抑制剂［NRTIs］、非核苷酸逆转录酶抑制剂［NNRTIs］、Ritonavir激活的蛋白酶抑制剂［PIs］);拉莫三嗪(一种抗惊厥药);以及四种抗微生物药物(广谱抗生素、抗真菌药、抗寄生虫药和利福布丁配伍利福平)。

3.2 《实用建议》

主要解决了如何使用各种避孕方法的问题，第一版中共提出了23个最常见的问题，逐一给予全面和具体的解释，在更新的第二版中又增加了10个问题，涉及紧急避孕药、左炔诺孕酮皮下埋植剂、释放左炔诺孕酮的IUD和输精管切除术。此外，还对在第一版中原有的23个问题的建议给予了补充和修改，如在第二版中对产后放置IUD的指南进行了修订。问题9.妇女何时可以放置带铜IUD?指南的建议是产后哺乳或不哺乳(包括剖宫产后)者可以在产后48小时之内放置带铜IUD，包括胎盘娩出后即刻;如果是剖宫产，可在胎盘娩出后，缝合子宫前放置带铜IUD。

3.3 《咨询指南》

不仅为避孕咨询提供了科学证据，而且使专业知识更加深入浅出，在咨询过程中使用导读卡，方便查询，故临床上可以很方便地将其作为查询工具，同时还用各种图标提示了咨询服务和技术提供中的技巧和步骤，其后的附录则围绕生殖健康问题的多个专题提供了更多的信息，如乳腺癌治疗、绝经期激素替代治疗等问题。

3.4 《手册》

手册编写的目的是对工作在一线的计划生育服务提供者的日常实际工作提供指导，将以人为本和以服务对象为中心的理念融入服务全程的各个环节，在内容的设置、安排和撰写、排版上具有较强的指导性、实用性和可操作性，是近年来难得的可供基层计划生育服务人员使用的好书，也可以作为计划生育决策者、项目管理者和培训师资的参考用书。《手册》对常用的避孕方法给予了更详细的介绍，包括:复方口服避孕药、单纯孕激素避孕药、紧急避孕药、单纯孕激素避孕针、每月一次避孕针、皮下埋植剂、带铜IUD、女性绝育术、输精管结扎术、男用避孕套、女用避孕套、易受孕期知晓法和哺乳闭经避孕法，这些避孕方法目前在各国广泛应用，服务提供者应该掌握更详实的信息，因此在手册中，将每种方法自成章节，给出了该种避孕方法的基本概念和作用机理，在不同使用年限和情况下(如是否坚持和正确使用)的效果。对该种避孕方法的适用情况，常规和特殊情况下如何使用都给出了具体的建议，还以对继续使用者的支持为题，介绍了与随访相关的咨询要求和处理。而对那些不常用或新型的避孕方法，在手册中则以要点的形式给予简单的介绍。包括:体外排精法、复方避孕贴剂、复方阴道环、左炔诺孕酮IUD、杀精剂和阴道隔膜、宫颈帽等。《手册》的中文版于2009年出版。

4 我国在四大基石指南推广和应用中面临的挑战

在一些具体的问题上，我国指南与WHO的指南存在一些不尽一致之处，如我国指南中单纯孕激素与复方激素避孕方法的禁忌情况区别不大，而在WHO的《医学标准》中，单纯孕激素避孕方法的唯一绝对禁忌证为现患乳腺癌。使用激素避孕方法中出现闭经时，我国指南中认为应予停用，而WHO指南中则无类似建议。针对日趋严重的HIV/AIDS传播和患病，WHO的指南中也对这部分人群的避孕问题提供了非常具体和实用的建议。在对WHO指南的使用上需要和国内指南更好地结合，尤其是部分国内专家认为WHO指南的适应证太宽，使用一些避孕方法前，必需的实验室检查较少等，因此在实际应用中担心安全性问题，所以在具体使用时应强调因地制宜，各地根据当地情况和服务对象的个体需求知情选择。

这些指南在编排上与中国传统的参考书不同，受固定思维模式的影响，部分服务提供者感到这套指南“看不懂”、“表格太多”、“不知所云”等，此类问题需通过深入系统的培训得以解决。最后，WHO指南的基本证据是来源于全世界的研究结果，更多的是基于国外人群临床研究和流行病学研究的结果。要增加这些指南在中国的实用性，还需要进一步改编，更好地与我国指南接轨，以更加符合中国的情形，适用于我国不同地区、不同民族的实际情况。

WHO基石性指南的主要内容和主要精神已通过培训或讲座等方式向全国的计划生育服务人员和管理人员进行宣传和推广，基层同志对本套指南的评价非常好，普遍认为信息量大，内容新颖，编排独特，使用方便。除了必要的基础知识，还包含很多最新的科研结果，同时规范了计划生育医疗操作，并介绍了咨询服务的原则、步骤和技巧，为提高计划生育服务质量提供了有益的帮助。我国在计划生育/生殖健康领域取得了举世瞩目的成就，但一些科研成果尚未得到充分利用。在引进和使用WHO四大基石性指南的同时，在以后的工作中，需要健全知识和技术创新体系，还需要广大计划生育工作者采用规范的循证医学研究方法做出更多基于我国人群的证据，为国家指南的制定或更新提供实用的证据，为优质的计划生育和生殖保健服务提供技术支持。