声辐射力脉冲成像技术初步评价甲状腺弥漫性病变

张 毅 张 超 杨 琰 黄品同

甲状腺弥漫性病变所致的甲状腺功能改变对患者的健康和生活造成很大影响。原发性甲状腺功能亢进症(primary hyperthyroidism，PHT)及慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)属于机体自身免疫性疾病，典型者可根据患者的临床症状及血液学检查诊断，但由于HT病理发展过程的特殊性，有时会对临床判断两种疾病造成一些困难［1］。本研究运用声辐射力脉冲成像技术(acoustic radiation force imaging，ARFI)测量PHT及HT甲状腺组织的剪切波传播速度(shear wave velocities，SWV)，初步定量评估两种疾病甲状腺组织的质地。

资料与方法

1.研究对象:2009年8月～2010年9月间在笔者医院就诊的76例伴有甲状腺弥漫性病变的患者，患者年龄17～47岁。纳入标准:①76例患者的甲状腺病变均为首次就诊，未经任何治疗;②经超声检查甲状腺组织内无明显结节及实质性占位病变;③之后均经血液学或病理学证实。所有患者被分为两组:PHT组45例，其中男性27例，女性18例，患者平均年龄29.7±7.98岁;HT组31例，其中男性10例，女性21例，患者平均年龄31.9±7.44岁。所有患者均有详细的临床资料和实验室检查结果，部分患者有甲状腺组织的病理结果。

2.仪器与方法:采用Siemens Acuson S2000超声诊断仪，9L4线阵探头，频率8MHz。

检查方法:嘱患者平卧位，充分暴露颈部。用灰阶超声纵轴扫查甲状腺组织，获得清晰的二维图像后，切换至ARFI测量模式。将ARFI测量框移至合适位置，尽量避开组织内血管，嘱患者屏住呼吸，按下测量键获得一个SWV。每个患者甲状腺左、右叶分别测量10次，取其均值作为该患者甲状腺组织的SWV。

3.统计学方法:收集整理各组各甲状腺组织的SWV值，使用SPSS 16.0统计软件，各甲状腺组织的SWV平均值均以均数±标准差表示，两甲状腺病变组之间甲状腺组织SWV的比较采用成组t检验。对两甲状腺病变组绘制受试者操作特性曲线(ROC曲线)，获取曲线下最大面积、节点值及节点值处的灵敏性和特异性。计算阳性预测值和阴性预测值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

PHT组甲状腺组织的SWV较HT组慢，差异有统计学意义(t=－11.531，P=0.000)(图1、图2，表1)。根据 ROC曲线可知，当曲线下最大面积为0.913时，SWV节点值=2.40m/s，其诊断HT的敏感性为 96.7%，特异性为 86.6%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为97.5%(图3)。

表1 PHT组与HT组患者甲状腺组织SWV测值比较±s，m/s)

表1 PHT组与HT组患者甲状腺组织SWV测值比较±s，m/s)

PHT.原发性甲状腺功能抗进症;HT.慢性淋巴细胞甲状腺炎; SWV.剪切波传播速度

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讨论

图3 SWV的ROC曲线

PHT和HT是临床上常见的两种甲状腺弥漫性病变，鉴别这两种疾病对制定治疗策略有很大帮助。其鉴别可依据患者的典型症状、体征:PHT患者甲状腺对称性弥漫肿大，甲状腺滤泡上皮显著增生，故甲状腺组织较为柔软，临床上表现为甲亢症状;HT甲状腺组织的病变可分为3期［2］:淋巴细胞浸润期、甲状腺滤泡萎缩期、纤维化期，不同患者临床表现差别很大，可表现为甲状腺功能正常、甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低，但最终均发展为甲状腺功能减低。由于腺体大多呈弥漫性肿大，有中重度的结缔组织增生，故甲状腺组织质地坚实。血液学指标也对两种疾病的鉴别有一定帮助。临床上常用的血液学指标包括抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、促甲状腺激素受体抗体(TRAb)及甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。一般认为，促甲状腺激素受体抗体及甲状腺过氧化物酶抗体分别在PHT及HT中阳性率较高，但是很多PHT患者的 TPOAb效价也很高，影响了 TRAb及TPOAb对两种疾病的鉴别准确性［3，4］。对PHT和HT鉴别的金标准是病理学检查，但是临床常用的细针穿刺活检术是一种有创性检查，限制了其广泛使用。

ARFI技术是近期发展起来的一种无创评估组织弹性硬度的超声成像技术，该方法也称为声触诊组织定量技术(virtual tough tissues quantification，VTQ)。成像时先确定需要进行弹性检测的感兴趣区，探头发射推力脉冲，组织受力后产生纵向压缩和横向振动，收集这些细微变化并演算出横向SWV，进而通过SWV进行组织弹性模量估计，SWV越快说明组织质地越硬，反之说明组织质地越软，目前国内外主要将该技术应用于腹部实质脏器疾病的评价，如肝纤维化的分期及分级［5，6］。

本研究将76个甲状腺弥漫性病变患者分为PHT组与HT组，应用ARFI技术分别测定两组甲状腺组织的SWV值，从而初步评估两组甲状腺组织的弹性特征。本组资料显示，PHT组甲状腺组织的SWV比HT组慢，差异有统计学意义(P=0.000)，这和组织的SWV与其弹性系数呈反比的结论相符［6］。PHT患者由于甲状腺滤泡上皮显著增生，甲状腺组织质地较软，故其承受的应力较大，故弹性系数也较大，SWV较小;反之，HT患者由于腺体纤维组织大量增生，甲状腺组织质地坚实，其所承受的应力较小，则弹性系数较小，SWV较大。由此看出，ARFI技术可根据SWV的大小对甲状腺组织的质地进行量化，并根据SWV的大小对两种疾病做出鉴别。根据ROC曲线可知，当曲线下最大面积为0.913时，SWV节点值= 2.40m/s。分析数据可知，31例HT患者中，30例患者的甲状腺组织SWV均值＞2.40m/s，仅1例患者SWV均值＜2.40m/s;45例PHT患者中，39例患者的甲状腺组织SWV均值＜2.40m/s，6例患者SWV均值 ＞2.40m/s。笔者分析认为，部分PHT患者若长期未接受治疗，或不均质型PHT甲状腺组织局部纤维化严重，甲状腺组织也可较硬，SWV均值较大［7］;而部分HT患者早期甲状腺腺体组织破坏程度及纤维化程度较轻，甲状腺组织也可较软，SWV均值较小。由此得出，用SWV=2.40m/s作为节点值诊断HT的敏感性为96.7%，特异性为86.6%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为97.5%。

总之，与其他检测技术相比，ARFI技术具有操作简单、价格低廉、且能较准确地判断甲状腺组织的质地等优点。尽管由于技术的限制，ARFI的测量框大小无法调整，使其仍有一定的局限性，但相信随着超声成像技术的不断发展，ARFI技术有望成为PHT和HT的又一鉴别手段，为制定治疗策略和改善患者的生活质量提供一定的参考。

1 Brown RS.Autoimmune thyroid disease:unlocking a complex puzzle［J］.Curr Opin Pediatr，2009，21(4):523－528

2 Zhang Y，Gao Y，LiM，etal.Avidity of thyroglobulin antibody in sera from patients with Hashimoto's thyroiditis with different thyroid functional status［J］.Clin Exp Immunol，2010，161(1):65－70

3 Brix TH，Hegedüs L，Gardas A，etal.Monozygotic twin pairs discordant for Hashimoto's thyroiditis share a high proportion of thyroid peroxidase autoantibodies to the immunodominant region A.Further evidence for genetic transmission of epitopic"fingerprints"［J］.Autoimmunity，2011，44(3):188－194

4 徐冬岩，于波，刘锐.甲状腺自身抗体联合检测在Graves病和桥本氏甲状腺炎中的诊断意义［J］.中国实验诊断学，2010，14(9): 1423－1425

5 Fierbinteanu－Braticevici C，Andronescu D，Usvat R，et al.Acoustic radiation force imaging sonoelastography for noninvasive staging of liver fibrosis［J］.World JGastroenterol，2009，15(44):5525－5532

6 Osaki A，Kubota T，Suda T，et al.Shear wave velocity is a useful marker formanaging nonalcoholic steatohepatitis［J］.World JGastroenterol，2010，16(23):2918－2925

7 许春梅，韦海明，梁中骁，等.原发性甲状腺功能亢进症的甲状腺超声表现与病理对照［J］.中国超声医学杂志，2007，23(9):658－660