联合应用阿仑膦酸钠及替勃龙对围绝经期及绝经后妇女骨质疏松症患者血清MMP－2、9及骨转换标志物的影响

汪玲玲 陈 艳 梅 洁 赵 宇 耿筱虹 丁红香 陈国丹

绝经后妇女骨质疏松症属于高代谢转换型。由于卵巢功能减退引起雌激素分泌降低，导致骨形成与骨吸收偶联失衡，出现骨转换加速、骨量降低，骨组织微细结构被破坏、骨脆性和骨折危险度增加为特征。随着老年人口的增加，人民生活水平的提高，绝经后妇女骨质疏松症的患病率越来越高，严重影响女性的生存质量。本研究采用阿仑膦酸钠同时补充复方氨基酸鳌合钙及替勃龙治疗更年期妇女骨质疏松症病人，探讨其对骨质疏松症患者骨转换的影响。

材料与方法

1.研究对象:选择2009年7月～2010年12月在笔者医院更年期门诊经BDM测量诊断为骨量减少或骨质疏松的围绝经期及绝经后年龄在46～75岁之间的86例女性为观察对象，随机分为实验组46例，对照组40例，由专人进行询问病史、一般体检和相应的化验检查。排除条件:患有可影响骨转换指标的其他疾病，如慢性腹泻、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤、骨肿瘤或合并有心血管、肝、肾和血液系统等严重原发疾病及精神病患者，及近期服用糖皮质激素类药物。要求对象均自愿参加，经医院伦理委员会同意，并签订知情同意书，研究期间膳食结构与生活方式不变。

2.研究设计:随机、开放、平行对照的临床试验，期限48周。

3.研究的药物方案:实验组口服阿仑膦酸钠，服用阿仑膦酸钠片70mg每周1次，每次服药日早餐前至少30min空腹，用200m l以上温开水送服，服药后至餐前保持立位;同时补充复方氨基酸鳌合钙口服1000mg/d+替勃龙1.25mg/d，对照组:服用复方氨基酸鳌合钙口服1000mg/d。

4.雌激素水平测定:清晨7:30～8:30之间抽取静脉血，标本送至笔者医院检验科统一测定FSH及E2。

5.骨代谢指标:由北京荣志达有限公司提供的骨代谢检测试剂，采用酶联免疫法测定血清骨形成指标——骨碱性磷酸酶(BALP)、骨吸收指标——羟基末端肽(CTX)及钙调节激素——25羟维生素D3［25(OH)D3)水平。由美国Bionewtrans Pharmaciutical Biotechnology co，Ltd(BPB)公司购提供试剂标本测定MMP－2、9水平。

6.筛查和随访:随机化前1个月内筛查志愿者，包括详细询问病史，测量身高、体重、血压等。同时进行乳腺机妇科检查并以薄层液基细胞学(TCT)进行宫颈防癌检查，实验室检查包括，血尿常规，血生化，盆腔B超，乳腺超声等。随机化后研究者和患者均知道分组结果及所服用药物，由患者本人报告服药情况及不良反应。随诊中，若不良反应较重或不能忍受，则转交主要研究者进行诊治，24周时检测血肝肾功能，血尿常规等，48周随访时重复基线检查项目。

结果

1.一般情况:基本情况:共入组70例，两组间年龄、身高、体重、BMI及BMD差异均无显著性(P均＞0.05，表1)。

表1 两组基线状况的比较

2.两组对骨疼痛改善情况:治疗48周后，试验组能有效降低FSH和升高E2水平，与治疗前相比，差异均有显著性(P＜0.05);治疗后两组相比，两者改变率差异均有显著性(P＜0.05)(表2)。

表2 两组联合方案骨疼痛改善情况

3.两组对BMD影响:治疗48周后，试验组能有效降低BALP、CTX及25(OH)D3水平，与对照组相比，差异均有显著性(P＜0.05);治疗后两组相比，两者改变率差异均有显著性(P＜0.05)(表3)。

表3 两组对BMD影响

4.两组对骨转换的影响:治疗48周后，试验组能有效降低MMP－2及MMP－9水平，与治疗前相比，差异均有显著性(P＜0.05);治疗后两组相比，两者改变率差异均有显著性(P＜0.05)(表4)。

表4 两组对骨转换的影响

5.不良反应及退出原因:共9例(10.47%)未完成研究，具体原因如下:试验组退出5例(上腹部隐痛不适，烧灼感3例，恐癌2例)。对照组4例(失访1例，自动退出3例)，两组间退出率无显著性差异(P＞0.05)。退出病例未纳入统计。

讨论

基质金属蛋白酶(MMPs)是一组含Zn2+的能够降解细胞外基质的蛋白酶，通常在中性条件下发挥活性，有 Ca2+参与时活性最大，广泛存在各种组织中［1］。MMP－2，9属Ⅳ型胶原酶，具有降解变性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原明胶的特异能力，也可切割天然Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ型胶原。对纤维结合素、弹性蛋白也有一定作用。成骨细胞可分泌大量MMP－2，MMP－2代表成熟成骨细胞的活性［2］。MMP－9是破骨细胞的关键酶，代表破骨细胞的活性，在破骨细胞中呈特异表达，可降解细胞外基质，在破骨性吸收中发挥着重要作用［3］。

围绝经期及绝经后妇女体内雌激素水平急剧下降，激活甲状旁腺激素，骨转换增加，骨吸收和骨形成均增加。MMP－2变化可反映骨代谢过程，血清MMP－2水平随着骨转换的增快而增加。MMP－9是反映骨吸收和骨重建的关键酶，有学者研究认为绝经后MMP－9活性升高，过度降解骨有机质，对绝经后骨质疏松症的形成有重要作用［4］。本研究显示，应用阿仑膦酸钠及替勃龙治疗后，显著减低MMP－2、9水平，对降低骨转换，降低骨折发生率有重要作用。Lai等［5］证实阿伦磷酸钠能在转录和翻译水平降低MMP－2，阿仑膦酸钠作为一种双膦酸盐类药物，具有较强的抗骨吸收作用，是目前治疗围绝经期妇女骨质疏松症的最常用药物之一，能抵抗酶的水解及抑制破骨细胞介导的骨吸收，其不仅可以抑制破骨细胞的活性，也促进破骨细胞凋亡，减少骨吸收和减慢骨丢失的速度。替勃龙在体内代谢成3个同分异构体，分别具有雌激素、孕激素和雄激素性质。雌激素可降低甲状旁腺激素的敏感性，提高1α羟化酶活性，促进肠钙吸收和骨形成;促进降钙素分泌，抑制骨吸收。孕激素及雄激素参与了骨量峰值的维持［6］。骨组织表面覆盖一层成骨细胞和伟矿化的Ⅰ型胶原屏障，阻止破骨细胞与矿化骨基质接触，当成骨细胞受到促骨吸收因子的刺激后，分泌MMP－2，从而激活破骨细胞，启动骨吸收。同时MMP－2启动骨转换，激活MMP－9，两者共同降解I型胶原以及其他多种骨基质蛋白，造成骨盐丢失，发生骨质疏松［7］。

已有研究显示，骨转换标志物常在抗骨吸收治疗后3～6个月后出现显著下降，而骨密度的改善则相对滞后，早期骨转换标志物的变化与后期骨密度改变相关，血BALP、CTX是反映骨代谢活跃程度的重要指标，本研究显示，阿伦磷酸钠配伍替勃龙能有效降低BALP、CTX水平，有利于维持骨矿物质密度，减少骨质疏松症的发生［8］。Watts等［9］研究表明阿仑膦酸钠10mg/d治疗3、6及12个月，骨源性碱性磷酸酶水平分别下降34%、44%及43%，提示阿仑膦酸钠能够有效降低骨转换。Choi等［10］对63例绝经后妇女进行的一项随机、双盲的临床研究提示，应用阿仑膦酸钠治疗12周后，与对照组相比，CTX下降47.2%，BALP下降1.6%，有显著差异。Arabi等应用替勃龙治疗绝经后妇女2年后发现，BMD显著升高，BALP、CTX显著下降，能有效降低骨折发生。25(OH)D3是钙在体内的维生素D在体内的代谢产物，可促进肠道钙转运蛋白的合成和增强肠上皮细胞的钙转运能力。同时，25(OH)D3可以预防骨量丢失，改善肌肉力量，调节运动平衡，有效减少跌倒的发生。本研究提示，应用阿伦磷酸钠配伍替勃龙治疗后，患者25 (OH)D3水平显著升高。

总之，应用阿仑膦酸钠及替勃龙治疗围绝经期及绝经后妇女骨质疏松症，能降低MMP－2，9水平、降低骨代谢及维持25(OH)D3水平均有显著疗效，不良反应发生程度轻，耐受性好，对治疗骨质疏松症有理论依据和临床意义。

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3 Kuo PT，Lin TP，Liu LC.Penta－O－galloyl－beta－D－glucose suppresses prostate cancer bonemetastasis by transcriptionally repressing EGF－induced MMP－9 expression［J］.J Agric Food Chem，2009，57(8):3331－3339

4 Kim MH，Ryu SY，Bae MA，et al.Baicalein inhibits osteoclast differentiation and inducesmature osteoclast apoptosis［J］.Food Chem Toxicol，2008，46(11):3375－3382

5 Lai TJ，Hsu SF，Li TM，et al.Alendronate inhibits cell invasion and MMP－2 secretion in human chondrosarcoma cell line［J］.Acta Pharmacol Sin，2007，28(8):1231－1235

6 徐苓.骨质疏松症新进展［M］.上海:上海科学技术出版社，2008:3－4

7 Bellido M，Lugo L，Roman－Blas JA，et al.Subchondral bonemicrostructural damage by increased remodelling aggravates experimental osteoarthritis preceded by osteoporosis［J］.Arthritis Res Ther，2010，12(4):R152

8 Bergmann P，Body JJ，Boonen S，et al.Evidence－based guidelines for the use of biochemical markers of bone turnover in the selection and monitoring of bisphosphonate treatment in osteoporosis:a consensus document of the Belgian Bone Club［J］.Int JClin Pract，2009，63(1):19－26

9 Watts NB，Jenkins DK，Visor JM，et al.Comparison of bone and total Alakine Phosphatase and bonemineral density in post－menopausal osteoporotic women treated with Alendronate［J］.Osteoporos Int，2001，12(4):279－288

10 Choi HJ，Im JA，Kim SH.Changes in bone markers after onceweekly low－dose alendronate in postmenopausal women with moderate bone loss［J］.Maturitas，2008，60(2):170－176