多发伤急诊救治模式与效果分析

长治市人民医院(046000) 杨 强 陈锦华 宋彦杰 尉永太 白凝洁

随着交通事故、工矿事故、自然灾害的增加，多发伤患者明显增多，且多为青壮年，积极救治意义重大。2006年1月至2010年12月我院急诊科共收治多发伤131例，现将救治体会与转归总结如下。

资料与方法

1.一般资料 多发伤患者131例中，男性111例，女性20例，年龄4～81岁，平均年龄(35.81±4.86)岁，中位年龄36.5岁。致伤原因包括车祸伤55例，锐器伤28例，高处坠落伤24例，重物砸伤16例，钝器伤6例，挤压伤3例。受伤后入院时间10分钟～6小时(1小时以内来院98例，1小时以上来院33例)就诊时心跳呼吸停止16例，处于休克状态的80例。

2.治疗

(1)伤情评估及病因诊断:简明扼要的病史询问和重点查体，系统的病史询问和体格检查，采用公认的系统检查程序“CRASH PLAN”评估是否需要急诊科处置的损伤，复苏、伤情评估和紧急处理同时进行。即循环(cardiac)、呼吸及胸部(respiration)、腹部(abdomen)、脊柱脊髓(spinal)、头(head)、骨盆(pelvis)、四肢(1imb)、动脉(arteries)和神经(nerve)等部位，并动态监测患者伤情变化，进行必要的辅助检查，尽可能明确诊断进行针对性病因处理〔1〕。

(2)急诊科治疗:伤员到达后立即监测血压、脉搏、心电监护、积极做好术前准备，迅速建立两条外周静脉通路，留置尿管，常规生化检查及配血。对于出血未控制的出血性休克患者进行限制性液体复苏，限制性输液量为(960±210)ml，快速接受平衡液及胶体液的输注使MAP维持在(8.65±0.66)kPa后，减慢输液速度，限制输液量，晶体液与胶体液之比为2:1〔2〕。呼吸功能不全者给于吸氧、气管插管，呼吸机辅助呼吸。必要的辅助检查均在床旁进行，包括床旁B超、彩超，床旁X线，必须搬动的检查在建立可靠静脉通路生命体征相对平稳后进行，立即请相关科室共同会诊，根据有限资料作出决策及对患者的处理顺序。

结 果

多发伤患者中71例患者转科行控制性手术和确定性手术(其中转入胸外7例，神外19例，普外20例，骨科18例，泌外5例)6例患者在医护全程陪同下送手术室，2例送ICU行循环、呼吸监护，8例锐器伤患者在急诊科清创缝合后在急诊科监护室留观治疗。其中死亡46例中，院前死亡12例，濒死状态(BP0/0mmHg p20～135次/分)19例，15例患者多为严重多发伤，ISS评分≥26分，生命体征不平稳，抢救时间为40min～6小时，平均为3.10小时。

讨 论

1.多发伤是指在同一机械致伤因素作用下机体同时或者相继遭受两种以上解剖部位或器官的较严重损伤，至少一处损伤危及生命或并发创伤性休克。常见原因有:头颅伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、泌尿生殖系统损伤、复杂性骨盆骨折、脊椎骨折、脱位伴脊髓伤、上肢肩胛骨、长骨骨折、下肢骨骨折、四肢广泛皮肤撕脱伤〔3〕。从多发伤患者的年龄分布看，大多为青壮年，积极救治意义重大。

2.多发伤的急救模式大致分为3种:(1)传统的分科分诊模式:该模式将伤者分为院前急救、急诊科和专科治疗3个相对独立阶段，急诊科对创伤行初步检查和分流，形似通道，通过专科会诊的方式决定下一步患者的专科去向和救治方案，主要救治责任落在专科。(2)创伤病房集中救治模式。这种模式对创伤伤员不分科，由急救创伤医师进行救治，该模式虽然避免了科与科之间的反复会诊，由急诊创伤医师一揽子处理，但对院前急救、抢救室的救治无改善不能形成系统的创伤救治体系。见于条件较差的一级医院或创伤专科医院。(3)一体化救治模式:将院前急救、急诊科的救治、创伤ICU及病房连为一体，由急诊外科医师负责创伤的诊断、治疗和危重监护等工作，当多科会诊时急诊外科医师有权决定手术的次序和重点。可以提高创伤早期的急救能力和反应速度，抓住了救治的黄金时间。这样可以优势互补，使多发伤的抢救水平有进一步的提高〔3〕。

3.对严重多发伤来讲，伤后1小时是抢救的“黄金时间”，在这一时期，最重要的是迅速判定伤者创伤类型、范围及程度，找出对患者最致命的损伤，制定抢救方案，为下一步救治创造条件〔4〕。现实情况是传统的多科会诊与协作诊治造成时间延误和程序冲突常浪费了宝贵的时机。对于出血未控制的出血性休克患者进行限制性液体复苏，能改善出血未控制的创伤失血性休克的预后，为争取进一步治疗赢得时间〔5〕。

多发伤的救治涉及到多个临床科室，不只是某一个科室的急救，需要院前急救、急诊科、急诊手术室、其他临床科室的密切配合。特别是加强急诊外科的队伍建设，配置先进的医疗设备，建立急诊科手术室，培养一支优秀的急诊外科队伍，在急诊科独立完成一期手术，可以明显降低死亡率，并从根本上杜绝会诊科室相互之间的推诿现象。

1．张连阳．多发伤的紧急伤情评估策略．创伤外科杂志，2010，12(1):1．

2．刘明伟，郭开祥，苏美仙．失血性休克液体复苏新认识．实用全科医学，2007，5(3):251-252．

3．沈洪．急诊医学．北京．人民卫生出版社，2008，1．

4．张连阳．加强严重多发伤院内早期救治的质量控制．中华临床医师杂志，2008，2(12):1321-1324．

5．梁位流，梁文辉．损伤控制性技术在急诊外科的应用．中国现代医生，2010(3):56．