在历史语境中探讨农村卫生人力资源培训的发展进路*

李亚明，吕兆丰，王晓燕，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

在历史语境中探讨农村卫生人力资源培训的发展进路*

李亚明，吕兆丰＊＊，王晓燕＊＊，彭迎春，高 清，汉业旭，王 玉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，shuxuewang@sina.com)

基于实地观察和访谈，探讨了农村卫生人力资源培训方式的历史变迁，以及这种变迁对于农村医疗实践的影响。建国初期的培训体系使有限的资源发挥了最大效力，促使农村卫生队伍迅速形成并发挥了巨大作用。当前农村卫生人员培训能有效提高村医的知识积累，但对比以前，在实用技术培训方面仍需进一步完善。另外，我国农村卫生服务的发展历史表明，在农村地区广泛开展中医药培训将对农村卫生服务可及性和质量的提高有重要作用。

农村卫生人力资源;农村卫生人员培训;新农合;公共卫生服务;医学伦理学

农村卫生人力资源建设是保证农村居民获得均等化的公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务的关键因素。2011年7月，北京市哲社规划重大项目“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”课题组在M县选取了3个乡镇进行了为期24天的实地观察研究，累计观察不同规模的村落30个，村卫生室27家，村医27人，村民108人。所观察的村医中，有多位曾是原来的赤脚医生。很多受访村民也曾经历了从旧农合到新农合制度变迁的过程。由此，我们可以将深入观察与今昔对比相结合，挖掘与卫生人力资源的维持和发展相关的各种因素以及这些因素之间的相互关系，对新历史背景下的农村卫生人力资源培养提出对策。

1 基于农村医疗需求的“赤脚医生”培训体系

建国初期，合作医疗的制度从提出、到落实、再到发展完善，始终是一项政治任务。村医的选拔和培训都是各级政府直接组织的，大批优秀的城市医生被派往农村，成为赤脚医生的培训者。在20世纪60年代末70年代初，15%的城市医生曾经在农村地区工作过。在此期间，他们不仅治疗疑难杂症，同时也培训赤脚医生。

从60年代中期开始，中国农村广泛地实行了合作医疗制度，形成了集预防、医疗、保健功能于一身的三级(县、乡、村)卫生服务体系。据GB村卫生室的Z大夫回忆，当年每个生产大队推选一个人去学医，该人将成为未来的赤脚医生。在计算工分时，赤脚医生进行医疗服务的时间可以转换成农业生产时间。［1］这样当赤脚医生比普通村民略轻松一些。那个时候，某医院的院长兼书记赵医生是M县X庄的人。他开始在M县办培训班，当时几个公社合起来办一个班。Z大夫当年参加的培训班各门课程均由北医(原北京医学院)非常有名的老师授课。Z大夫回忆:“对于这些老师而言，到M县开班是政治任务，不能不来。他们在M县待了大约5年，每届培训3年，一共培训3届。”

Z大夫于1965～1967年间参加了培训班的学习。学习包括听课和实习，实习的时候也有北医的老师辅导。北医分批分科指派每个老师下来几个月指导实习。当时很多卫生资源集中在农村，村里有各种医疗队，爱国卫生运动也是每年都搞。Z大夫说，那时各项工作的重点基本都在农村，这是当时的政治环境造成的。当时的赤脚医生和如今的村医一样，生活非常艰辛。政府的干预保证赤脚医生的数量并保证他们受到较好的培训。

在赤脚医生时期，被大队选拔出来的人在指定培训机构学习3年，即可回村行医。而在这3年里，农闲时间在学校学习，农忙时期则回到村子里实习。也就是说，经过几个月的学习，候选人就可以边劳动边在老师的指导下进行实习。这种教育模式符合农村地区医疗实践的需要，当时农村75%～90%的病例在当地得到治疗。

2 目前农村卫生人力资源培训的有效性有待提高

G镇GB村村医认为:“乡镇政府、县政府都应该有人负责村卫生室，但事实上村卫生室由谁负责，我们自己也不清楚。现在我们一般仅和乡镇卫生院有联系，乡镇政府、县政府来检查时才会跟我们联系。”农村卫生体系的改革自1978年经济体制改革开始，旨在提高地方卫生部门的参与和自治，如今这种改革已经导致政府干预在农村卫生体系中的缺位。

目前的村医也接受定期培训，这些培训师是由乡镇卫生院组织的。就培训内容而言，实用知识和操作技能方面的训练还有待加强。2008年12月M县卫生局颁发的《M县村卫生室管理办法》中规定:乡村医生每年培训时间不得少于60学时。本次观察的村医表示，卫生院每年组织十几次培训，主要在每月召开的村医例会上按照《2006－2010年北京市乡村医生岗位培训规划》中培训大纲的内容进行专题培训，培训内容主要包括相关医疗法律法规，临床操作技能，各季节常见病、多发病、传染病、慢性病防治及鉴别诊断的理论知识及实际操作技能，中西医技术，急救(包扎、抢救、搬运等)，合理用药等方面的内容。目前乡村医生五年岗位培训已结束，正在开展急救知识的培训。当问及对将来培训的期望时，多数村医表示希望接受一些在自身执业过程中比较实用的知识技能的培训。比如T镇TS村村医W大夫表示:“我希望培训能够多讲讲基础知识，那才是基层用得最多的，现在的考试内容我们在实际中往往用不上。”X镇SM村村医Y表示希望接受心电图、B超、测血糖方面的培训，“虽然不一定要在卫生室做这些检查，但是希望能看懂患者在别处检查的结果，从而更好地采取治疗措施。”村医希望能够获得的实用性知识包括:①农村内、外、妇、儿常见病、多发病的临床诊疗技术培训;②慢性病、传染病防治知识;③急救知识;④中医诊疗技术;⑤医学基本理论知识;⑥常见医学检查知识。

建立以实践为导向的农村卫生人才准入与培养机制，在发展中国家和发达国家都有过先例。比如为解决印度农村地区医生数量不足的问题，印度医学委员会曾设立农村医学和外科学学士学位(Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery Rural Degree，MBBS)。与我国相类似，印度农村医疗人力资源匮乏的原因在于很多在城市出生并接受训练的医生，不愿搬到农村去居住。而农村MBBS计划的目标正是在农村地区训练这些来自农村地区的人，并试图鼓励他们留下来工作。印度标准的MBBS学制为5.5年，其中包括1年强制性的实习医时期，而农村学士学位的获得只需4年，但在获取医生资格后的前10年中只能在农村地区服务，10年以后才能获得在城市工作的资格。［2］

课程的内容和授课方式会影响学制。农村MBBS的更短学制将通过排除特定的专业内容来实现，比如肾移植和血管造影法。农村医疗工作者提供的是初级保健，不会承担外科手术治疗或处理复杂的病例，因此，这些专业课程与他们的工作基本是不相干的。农村MBBS的课程全部在农村卫生中心和农村医院(Rural Health Centres and Hospitals)中被教授，这可能导致农村医生相比城市医生拥有更高水平的临床技能，而这种临床技能对于一个医生来讲是非常重要的。

澳大利亚联邦政府也曾制定了一系列面向农村的优惠政策，其中最有成效的措施是设立面向农村卫生人才的奖学金制度。澳大利亚农村和偏远地区卫生专业奖学金计划在大学的农村卫生系(Department of Rural Health)设立了大量的和长期的基础资金，支持项目包括学生住所和教育设施，目的是支持大学培养面向农村的卫生工作人员。2005年和2006年的上半年，有1703名大学生在该计划之下完成了在农村的轮流服务，每次服务至少持续两周，总计805周。［3］

我国卫生培训体系中也曾经出现过类似的思路。2002年，卫生部在《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》中提出，面向乡村医生的学历教育和非学历教育要注意研究乡村医生的特点，适应他们的需求，采取灵活多样的形式，重点提高他们的实际工作能力。要加强乡村医生的中医药(民族医药)知识与技能的培训，讲求培训效果，避免低水平重复。2011年4月，卫生部颁发的《医药卫生中长期人才发展规划(2011－2020年)》提出要着力加强村级卫生队伍建设与管理，健全乡村医生管理制度。提升基层医疗卫生人员学历层次，为农村订单定向免费培养医学生。

3 在农村推广中医药培训有益于提高新农合的效率

以实践为导向的培训体制，除定向培养之外，在我国还有一条特有的途径，即中医药人才培训。在《医药卫生中长期人才发展规划(2011－2020年)》中，加强基层中医药人才队伍建设，也是重要内容之一。在我国，发展中医教育也是以较少资源解决更多实际问题的一条重要路径。一方面可以对中医药资源加以利用和发展，另一方面也可以在经济不发达的农村地区有效减少诊断和治疗的成本。

旧农合体系下，中西医结合受到重视，中医药被广泛使用。本次观察中GB村的Z大夫就曾经是当地的赤脚医生，在他当时的治疗工作中，中医药使用的比重达到50%。很多赤脚医生参加过当时的中医培训，HL村的Z大夫回忆:“指导教师会带着赤脚医生们上山采药，让他们自己亲眼看看药是什么样子，知道药用植物的果实、根和秧都长什么样。”旧合作医疗中的赤脚医生平均用1/3的时间来种植草药，节约了很多费用。除此之外，政府也鼓励各级机构开展中医学研究。各医学院校、研究中心以及赤脚医生自己都做了很多实验，包括用针灸使聋人恢复听力，针灸麻醉等。中国传统医学从业者使用中医的方法治疗，比如针灸和草药，尽可能用最低的成本实现最大的疗效。赤脚医生时期，在政府未对农村卫生工作增加多少资金投入的情况下，农村医疗能够获得显著成绩，重视中医药的使用是关键因素之一。

近年来人们发现，参加新农合明显减少了中国传统民间医疗服务的使用。在过去1年中，新农合与中国传统民间医疗服务使用率的减少是相关的。新农合导致使用传统医疗服务的可能性降低了4.9%。因为新农和报销范围的最低层级是村卫生室，并不包括民间医生的服务费用。［4］因为中医药服务项目少等原因，中医药补偿政策的效果也非常有限。［5］据HL村村医Z大夫介绍，赤脚医生时期中药用得比较多，并且基本都是自己采的。现在中医药在M县地区已经用得很少了。

本次观察的村医多以西医为主要的诊疗方法，如G镇村民认为村医以西医为主要诊疗方法的占33.3%，T镇村民认为村医以西医为主要诊疗方法的占58.3%，X镇村民认为村医以西医为主要诊疗方法的占75.0%，其次是中西医结合的诊疗方式。在村民看来，传统的中医已经不再作为村医的主要诊疗方法，三个乡镇中仅有3.7%的村民认为村医使用中医进行诊疗。

然而本次实地观察的27个卫生室中业务量最大的两所正是中医使用率较高的。这两所卫生室是G镇GB村村医Z大夫、G镇HX村村医L大夫所在的卫生室。二人的父亲均为中医，从小受家学影响，熟练掌握中国传统治疗技术。在治疗中，他们都会频繁地使用中医的理论和方法。可见在村级卫生保健机构设备条件有限的情况下，中医药具有简单、经济、实用的明显优势。Z大夫的卫生室也以中医为主，他曾提到，“解决慢性病最好的方式还是草药。现在西药也不便宜。普通的甘草合剂，原来3元、5元，现在10元。有的人得了慢性病、肠道病、五更泄，吃西药就是治不好，就得吃中药。”T镇GM村村医W是一位专门以中医治疗的村医。他回忆到:“十几年前，有一个老先生去大医院检查，被诊断为肝癌晚期，医院说治不了给送回来了，他家人找我过去看，我给他开了草药吃，恢复得不错。一年后他胃出血，家人又把他送去大医院，大夫说没法治，给他拿了葡萄糖回来输。征得家人同意后，给他输了我配的全营养液并加了些中药，一连输了三个月后，老先生就能下地了，之后继续服用中草药，老先生又活了四年才去世的。像这样的病例我就由衷地感到高兴。”中医治疗往往可以用廉价的方式治愈严重的慢性疾病，在农村地区具有实际意义。

［1］Daqing Zhang，Paul U Unschuld.China’s barefoot doctor:past，present，and future［J］.The Lancet，2008，372(9653):1865－1867.

［2］Sanjay Kinra，Yoav Ben Shlomo.Rural MBBS＇degree in India［J］.The Lancet，2010，376(9749): 1284－1285.

［3］Australian government department of health and ageing，Annual Report05－06［R］.Australian，2006.

［4］Xiao yan Lei，Wan chuan Lin.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China:Does More Coverage Mean More Service and Better Health?［J］.Health economics，2009;18(S2):S25－S46.

［5］张立强，李强，汪早立，等.新型农村合作医疗中医药补偿政策实施效果制约因素分析［J］.中国卫生政策研究，2012，5(2):49－52.

〔编 辑 李恩昌〕

Methods for Village Medical Human Resource Training in a Viewpoint of History

LI Ya－ming，LV Zhao－feng，WANG Xiao－yan，PENG Ying－chun，GAO Qing，HAN Ye－xu，WANG Yu
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China)

This paper analyzed the history of village medical human resource training and its influence on rural medical practice based on based on field observation and the analysis on interview data.At the beginning of new China，the training system made the limited resources have a maximum effectiveness，and improved the rapid development of the rural health team.At present，the village medical human resource training can effectively improve the village doctors＇knowledge accumulation，however，different to before，the practical technical training is still needed to be further perfected.In addition，our country rural health service development history shows that widely carrying out the traditional Chinese medicine training will be important for the rural health service accessibility and quality.

Medical Human Resource in Village;Village Medical Human Resource Training;New Rural Cooperative Medical System;Public Health Service;Medical Ethics

R195

A

1001－8565(2012)06－0759－03

“医改背景下的首都农村卫生人力资源配置研究”(11ZDA05);北京市属高等学校教学创新人才——教学名师项目(PHR201106207)。

＊＊ 通讯作者

2012－07－31〕

2012－08－29〕