公立医院源头控制“药占比”的实践与体会

周国朝，陈 勇，石志凤

(1湖北医药学院附属人民医院监察审计处，湖北 十堰 442000，zhougch@163.com; 2湖北医药学院附属人民医院宣传处，湖北 十堰 442000)

公立医院源头控制“药占比”的实践与体会

周国朝1，陈 勇2，石志凤2

(1湖北医药学院附属人民医院监察审计处，湖北 十堰 442000，zhougch@163.com; 2湖北医药学院附属人民医院宣传处，湖北 十堰 442000)

随着政府对公立医院补偿减少，药品收入成为医院收入的重要组成部分，要从根本上控制药品收入占医院总收入的比例(“药占比”)，解决群众“看病贵”问题，必须加强对药品购销行为的全程监管，严把新药准入关、招标采购关、药品使用关。为了标本兼治加强源头治理，需要建立一套较为完整的长效机制，包括建立经常性教育机制，不断强化医务人员伦理意识;建立“廉洁自律承诺卡”制度，不断规范药品营销人员行为;建立健全制度体系，严格加强内部管理。

药占比;以药养医;看病贵;伦理意识;医德医风;医改伦理

“药占比”是指药品收入占医院总收入的比例。随着市场经济和医疗卫生体制改革的深入，政府对公立医院的补偿有限，药品收入成为医院收入的重要组成部分，这在一定程度上导致群众“看病贵”。在医疗服务活动中，药价过高、开大处方、滥用药品等加重了群众的经济负担，成为部分群众看不起病的直接原因。十堰市人民医院暨湖北医药学院附属人民医院(以下简称“该院”)，为从根本上解决群众“看病贵”问题，确立了“优质、高效、低耗”的经营策略，加强医疗成本控制，建立医药购销源头治理机制，严把准入关、招标采购关、药品使用关，对药品和设备购销行为实行全程监管，将“药占比”牢牢控制在30%左右，从而促进了临床用药合理化，有效减轻了群众就医负担。

1 清醒认识理思路，树立“三种观念”

“药占比”的控制是医院综合管理水平的重要标志，直接反映医院的经营理念。［1］该院将“药占比”控制与患者利益、行业作风和医院发展紧密结合起来，引导干部职工强化三种观念。

1.1 控制“药占比”是解决群众“看病难、看病贵”问题的根本途径

随着政府对公立医院补偿的减少，药品收入成为医院收入的重要组成部分。作为医院和医务人员，应该时刻树立“全心全意为人民服务”意识，患者利益至上的理念，以强烈的责任意识，想患者之所想，急患者之所急，千方百计为患者看好病，减轻患者的经济负担和心理负担，正确处理医院利益、自身利益和患者利益之间的关系。医院应该加强医疗成本控制，将“药占比”牢牢控制在合理的范围内，坚决杜绝和查处开高价药、开大处方、滥用药品等行为，从而从根本上解决群众“看病难、看病贵”的问题。

1.2 控制“药占比”是反医药商业贿赂、树立医院形象的有效措施

药品购销中的不正之风已成为社会关注的热点，媒体炒作的焦点，多年来一直困扰着医疗卫生行业。国家有关部门把纠正药品购销中的不正之风作为纠风专项治理工作的重要内容。各级卫生主管部门和各家医院为此都在进行实践和探索。从根本上遏止药品购销中的歪风邪气，最直接的方法就是控制“药占比”。只要掌握药品利润空间，减少购销中间环节，严格监督合理用药、合理检查、合理治疗，严厉打击药品回扣行为，从严制定和执行“药占比”标准，才能使医院风清气正。［2］

1.3 控制“药占比”是落实科学发展观、确保医院健康发展的重要法宝

医院是治病救人的地方，必须彻底根除“以药养医”的观念。医院社会效益与经济效益都是通过市场得以实现的，应该坚持把社会效益放在第一位，以提高社会效益来提高经济效益，通过提高经济效益而增加经济实力。［3］在控制“药占比”的同时，不断加强成本管理，提高医疗技术和服务水平，扩大服务对象，进而促进医院持续、健康、快速发展。反之，“药占比”过高，医院就成了“高价药店”，这不利于医院健康发展。因此，在制定科室业务目标时，将药品收入与科室工作分开，杜绝奖金分配与业务收入挂钩的做法，防止滥收费，在提高医院经济效益的同时，重视社会效益。［4］

2 科学管理定套路，严把“三道关口”

要从根本上控制“药占比”，必须加强对药品购销行为的全程监管，实行源头控制。在药品管理中，该院相关部门严把新药准入关、招标采购关、药品使用关。

2.1 严把准入关

新药和设备引进时实行申请权、审查权、审批权三权分立。由临床科室提出书面申请，申请报送前须经科内讨论通过;药学部和设备科进行审查，确定证照齐全、资信合格后，提交药事委员会和设备管理委员会审批;在充分讨论的基础上进行无记名投票表决，投票过半数者才可以引进，这样避免了“一言堂”现象。相关负责部门一旦发现引进过程中的不规范行为，可行使一票否决权。医院限制高价药品进入，杜绝同一品种重复进入，定期淘汰临床效果不明确的药品，筛选一批疗效可靠、价格低廉的药品。对无视医院管理制度、有重大违规行为者，在经济处罚的同时给予相应的纪律处分。

2.2 严把招标采购关

药品和设备采购实行计划权、审批权、采购权三权分立。药品采购首先由药库保管员制定药品采购计划，然后由药事委员会讨论审批，除毒、麻、精神药品及急救药品外，其他药品必须报招标办严格实行招投标。严格执行药品价格政策，实行药品价格公示、清单制度;严格履行合同，公开中标药品的实际零售价格并严格执行;严把药品售后结算关，明确规定药品入库两个月后汇款。

2.3 严把药品使用关

药品使用中，药学部严格按照卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》中的相关规定，以合理、安全用药为工作核心，限定“药占比”标准，真正把医院的药学管理模式从以往的以药品供应为中心，转变到以关注患者疗效为中心的模式上来。为了确保药品的临床使用真正合理，该院设立了临床药师制，药学部每位药师轮流参与临床科室医师查房、会诊、咨询、处方和病历检查。对于临床医师开出的大出方、不合理用药，临床药师有权否决并督导相关医师修正。负责药品管理工作的副院长坚持每周率领相关职能部门负责人深入临床，进行一次药品管理、使用情况检查督导。质控办每月公布全院的药品管理情况，对开大处方、不合理用药的医护人员予以通报批评并进行相应的处罚。

3 标本兼治严纪律，建立“三大机制”

控制“药占比”是一项长期而复杂的工作，要得到彻底控制，必须打破医药购销领域“潜规则”行为，加强源头治理，建立一套较为完整的长效机制。［5］

3.1 建立经常性教育机制，不断强化医务人员伦理意识

该院坚持每周五召开副护士长以上的中层干部大会，加强合理、安全用药教育，通报违纪违规行为;每周二和周四下午定为科室学习日，以科室为单位组织学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律法规，不断强化法制观念和伦理意识，广泛深入地开展职业道德规范和行业纪律的宣传教育活动。充分发挥工、青、团、妇等群团组织作用，定期开展各类争先创优活动，培育并大力宣传先进典型，为医德医风建设营造良好的氛围。［6］同时，用身边或同行中的反面典型开展警示教育，预防职务犯罪，促进医务人员廉洁行医。

3.2 建立“廉洁自律承诺卡“制度，不断规范药品营销人员行为

该院在加强对医务人员教育的同时，对医药营销人员实行廉洁自律管理。在签订药品购销合同之前，药品及医疗器械经销商要分别与院方代表及使用科室共同签署一份“廉洁自律承诺卡”。每张承诺卡上，均注明了各方所要履行的承诺。对于供货方的要求是:本单位承诺所有业务人员在履行经济合同时，不以“红包”、“回扣”、“开单提成”等方式向医院或使用科室的经办人行贿;不向经办人馈赠有价证券、支付凭证和贵重物品;不向经办人提供吃请、旅游、度假、健身或其他活动，如有违纪、违规行为，自愿接受处理并终止合同等。［7］该院还在门诊、急诊和病区醒目位置设置警示牌，禁止医药营销人员在诊疗区推销药品，影响医生工作。该院赋予监审处一票否决权，即发现在药品购销中有违纪违规行为，可立即停止该药的采购和使用。对于用量超常的药品，对代理商予以告诫，并要求药学部重谈进价，进一步压缩其利润空间;对降价有困难的药品实行限量。通过规范管理，医药代表深入门诊、病区乱窜的现象基本杜绝。［8］

3.3 建立健全制度体系，严格加强内部管理

结合该院实际，建立健全引进新药制度、药品采购制度、抗生素使用规范、合理用药监督制度、行风责任追究制度、药品营销监控制度、成本核算制度等，坚持以制度规范医务人员的诊疗行为。同时，严格内部管理，强化制度的落实。一是严格执行我国《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《医疗机构药事管理暂行规定》以及国家和省上的药品价格政策和医疗服务收费标准，不自立名目乱收费，不分解项目收费;二是坚持住院费用“一日清单制事前清”，患者病情诊断准确后，医生至少应出高、中、低三套治疗方案让患者选择，充分尊重患者的知情权和选择权，让患者事前了解收费情况;三是坚持实行药品价格公示制度，在门诊大厅、住院部设置电子显示屏，在各临床科室病区制作公示栏，定期公布药品价格，增强透明度，主动接受社会和病人的监督;四是严格实行“药占比”上限控制管理制度，发现不合理用药现象及时予以纠正，有效地降低了患者药品支出费用;五是建立医院基本用药目录，指导医生正确使用价格低、疗效好的药品，对于临床需要采用价格较高的新特药品时，需征得患者同意后方可使用。［9］由于源头控制得力，该院药品收入占总收入比例从1996年的38.67%下降到2011年的31.14%，在有效减轻患者经济负担的同时，较好地缓解了群众“看病贵”问题，使医院经济效益和社会效益呈现出齐头并进的良好态势。

［1］李有富，李魏林.从药占比谈临床药学服务［J］.中国医药导报，2011，8(14):5－6.

［2］肖平，何光明.控制药品比例降低医药费用的探讨［J］.中国医院，2005，9(1):34－35.

［3］吕志，刘小龙，黄紫华.公立医院坚持公益性的道德困境与改革思考——基于广东省高州市人民医院制度创新的伦理考察［J］.中国医学伦理学，2012，25(3):280－282.

［4］于莹，高原，姜淼.利益相关者视角下的公立医院满意度评价［J］.中国医学伦理学，2012，25 (2):174－176.

［5］姚丽芬，严晋，魏榕清.建立以预防为主体的监督体系 防治医药购销领域商业贿赂［J］.中医药管理杂志，2007，15(7):479－481.

［6］叶秋玲.医改背景下医院伦理文化建设与提升医院社会认知的路径探索［J］.中国医学伦理学，2012，25(1):77－78.

［7］洪明.医患关系中红包现象的医学伦理学再探讨［J］.中国医学伦理学，2012，25(2):207－208.

［8］李小玲.关于治理医药购销领域商业贿赂的几点思考［J］.中医药管理杂志，2008，16(3):175－176.

［9］刘莎.药物经济学与大型公立医院药事管理的人文关怀精神［J］.中国医学伦理学，2011，24 (5):687－689.

〔编 辑 刘 萍〕

Practice and Experience for Controlling"Drug Proportion"in Public Hospital

ZHOU Guo－chao1，CHEN Yong2，SHI Zhi－feng2
(1 Department of Discipline Inspection＆Audit，People＇s Hospital Affiliated to Hubei College of Medicine，Shiyan 442000，China;2 Publicity Department of People＇s Hospital Affiliated to Hubei College of Medicine，Shiyan 442000，China)

Along with the government compensation decreasing in public hospitals，drug income becomes an important part of hospital income.In order to fundamentally control the drug income proportion in total income of hospital("drug proportion")，solve the problem of"expensive medical service"，we must strengthen the supervision on drug purchase and distribution，strict in new drugs access，bidding and using.It is necessary to set up a set of relatively complete long－term mechanism to strengthen the origin control，which includes:establishing regular education mechanism，constantly strengthening the medical staff＇s ethics consciousness，setting up the"promise to honesty and self－discipline"system and constantly regulate pharmaceutical marketing personnel behavior，establishing and perfecting the system，and strictly strengthening internal management.

Drug Proportion;Supporting Medicine with Drugs;Expensive Medical Service;Ethics Consciousness;Medical Ethics;Medical Reform Ethics

R197.32

A

1001－8565(2012)06－0739－03

2012－05－25〕

2012－06－28〕