失能老人照护服务责任的伦理学分析*

况成云，邓平基，杨 琳，马菊华，程红平，陈 萍，况 丽

(1 湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北医药学院图书馆，湖北 十堰 442000;3 湖北医药学院附属人民医院骨关节外科，湖北 十堰 442000)

失能老人照护服务责任的伦理学分析*

况成云1，邓平基1，杨 琳1，马菊华1，程红平1，陈 萍2，况 丽3＊＊

(1 湖北医药学院卫生管理与卫生事业发展研究中心，湖北 十堰 442000，kuanghh@gmail.com;2 湖北医药学院图书馆，湖北 十堰 442000;3 湖北医药学院附属人民医院骨关节外科，湖北 十堰 442000)

蕴涵在失能老人照护活动中的公平与效率、人道与尊重、自由与平等、诚实与守信和以人为本等伦理原则，是提高服务质量与效率，规避服务道德风险的根本价值所在。参与失能老人照护服务的家庭、政府、社区、订单企业和服务提供者等个体或组织，承载着失能老人照护服务的相应伦理职责。

失能老人;照护服务责任;道德风险规避;伦理约束;伦理担当

＊ 湖北省高校人文社科重点研究基地开放基金资助，项目名称:基于伦理学视域的失能老年人口照料护理服务体系研究(重点)，项目编号:2011A001;教育部人文社会科学青年基金资助，项目名称:失能老年人口的规模预测与长期照料费用研究，项目编号:10YJC840016

＊＊ 通讯作者

1 问题的提出

程东峰从人类、国家和社会的责任担当出发，认为责任是行为主体对在特定社会关系中定位任务的自由确认和自觉服从。［1］沈晓阳认为，责任是和社会生活有着密切联系的重大实践问题，具有尽责与问责、德性与制度、动机与效果、自由与必然统一的特性。［2］

失能老人的照护服务责任一般包括:失能老人基本的日常生活料理(如进食、如厕、洗澡、购物等)、生理疗护康复(如康复保建、医疗护理、辅助器具提供等)、精神慰藉、社会交往、临终关怀［3］和善后事务处理等内容。这些旨在帮助失能老人改善生活质量和恢复正常生活秩序的照护责任，既包括家庭提供的各种照护服务和保障条件，也包括政府、社会提供的有关照护服务与保障的形式、制度、政策、机构等各种条件。参与其中的照护服务供给主体既有政府、社区、养老与医疗机构、订单式企业等组织，又包括家庭、社会工作者和协议(契约)式个体照护工作者，这些主体共同构成了照护服务团队。为防止各行为主体在履行失能老人照护服务职能过程中道德风险的发生，从责任伦理角度前瞻性地规范参与主体的服务行为，提升其服务责任意识，保证失能老人的每一个照护环节在法律、公共服务管理和伦理规范等框架内活动，进而促进资源配置与使用、人口覆盖、服务获得以及政策制定等方面的效率与效益目标实现。

在我国人口快速老化的趋势下，失能老年人群也在迅速扩大，截至2010年底，全国部分和完全失能老年人口已达3300万人，占总体老年人口的19%。到2015年将达4000万人。［4］另有数据显示，预计到2015年，60岁以上老人将达2.16亿，约占总人口的16.7%，年均净增800多万，超过新增人口数量;80岁以上高龄老人2400万，约占老年人口的11.1%，年均净增高龄老人100万，增速超过我国人口老龄化速度。［5］老龄群体中高龄老年人比例的上升，必将造成中度和重度失能老年人相对比例增大、绝对数上升。这一趋势在今后三、五十年内还会进一步加重。［4］老龄化、高龄化和空巢化的人口生产发展趋势，迅速将失能老人的照护服务责任推上了政府制度安排的日程和全社会关注的视域。

课题组成员在对60岁以上老年人的调查中发现，80%的受访老人的子女在外地就业。受访老人最担心自己的子女缺乏行“孝”的时间和能力，担心卧床后的生活料理、医疗护理等问题。在养老居所和养老照护方面，希望老人单独住，亲人(儿女或配偶)照顾最好，实在不行就购买居家社区照护等。受访老人普遍表示现有社区养老服务活动不足，仅限于“遛弯、转圈、打麻将”。希望国家建立一些与失能老人照护有关的社区服务事业。如居家生活料理、医疗护理、日间托老、居丧善后事务办理和老人餐桌等服务。

然而，现实情况与失能老人的照护期待却存在着一定差距，主要表现在:建立在我国传统孝文化观念基础上的家庭养老缺少了农耕社会大家庭及其经济基础支撑。国家层面的失能老人养护条件准备还相对不足。如缺乏与之匹配的社区照料、护理养老院舍等硬件设施以及照护服务体系、制度、管理、服务等软件安排。据全国老龄办进行的城市养老服务调查显示，目前我国老年人总的服务需求满足率仅为15.9%，还有84.1%的老年人服务需求没有被满足。［6］基于以上分析，从责任伦理角度研究这一牵动国人生存发展权的失能老人照护服务问题，具有重要的理论与现实意义。

2 失能老人照护服务的伦理蕴涵

2.1 资源配置中的公平与效率

失能老人照护服务，是以拯救生命，修复、维持和促进失能老人健康和提高其生命尊严为主要目标而存在和发展的一个新型、特殊的服务行业。从伦理学角度研究失能老人照护服务问题，是失能老人照护服务业在资源配置与应用、人口覆盖、服务获得等方面，实现其效益目标下的公平与公正，属于社会服务经济学的产出研究。

效率是就制度对失能老人照护服务的关系而言的，是由制度本身的实用性或工具性所决定的。其基本要求是:社会保障管理机构应该充分地发挥制度对整个失能老人照护服务的作用，以维持失能老人照护服务市场秩序，实现共同利益。因为失能老人照护服务涉及特殊受养人口、供养主体和保障供给机制等多方面的复杂关系，其中既包括失能老人照料护理与社会保障模式选择效率，又包括行政管理的效率;既有经济效率又有社会效率，蕴涵着丰富的伦理要素。

2.2 制度安排中的伦理问题

制度安排所关注的伦理问题主要与失能老人照护服务所涉及的社会、经济、政治、法律和照护服务等活动有关，旨在关注这些活动的合道德性问题。强调公平原则是就失能老人照护服务体系构建与制度安排对失能老人的关系而言的，是由制度本身的普遍性或普适性所决定的。合理的制度本身是蕴涵和追求善的，它关注的是每一位失能老人的生存权利，为其提供最起码的生存发展条件。如通过科学的照护服务模式选择和资源配置方案，缩小失能老人之间在养老照护及其费用负担上的过分差距，矫正市场分配行为中由于失能老人及其家庭在经济、照护精力与能力等方面的差异而导致的失能老人照护服务可得性与可及性等的分配不公。公平公正目标是失能老人照护服务制度安排的伦理前提。

2.3 服务提供中的以人为本

以人为本是以人的生存发展为本，提倡节用爱人，尊重每一个人的生存发展权。节制、宽容、公正和平等［1］等伦理范畴是实现以人为本的基本道德要求。人本照护是失能老人照护的最基本身心需求，属于生命伦理学中关于失能老人的人格、尊严、生命价值及其终极意义等命题。人性化照护体现在对失能老人价值的关注方面，如关心、体贴、尊重失能老人;政策制定层面的科学、合理与可行;服务供给层面的居养环境与照护服务舒适、照护与被照护者关系和谐以及人性化的临终关爱;管理层面的规范性政策思考及其运行正当，确保失能老人照护安全;资源配置利用层面的公平与效率等。

2.4 监督管理中的伦理原则

失能老人照护服务监督管理以伦理学的公正与效率原则为价值尺度。主要表现在:一是监督管理组织建设、制度安排及其运行机制，能公正地惠顾所有失能老人，甚至是所有的社会公民;二是体制机制完善。如与失能老人照护有关的服务、监管约束与激励机制等的效率目标;三是组织内的立法执法公平以及监督管理者个人的美德和道德自律，监管活动中的以人为本等。注重制度的确定性、稳定性和协调性，防止制度运行的低效与无效。

监督管理作为一种社会行为，其伦理目标在于尽可能保证失能老人照护服务能如愿获得和服务费用的部分与全部补偿。作为一种经济行为，其伦理目标在于从国民经济再分配角度考虑逐步提高其保障水平，减少失能老人家庭照护的费用负担。作为一种照护服务行为，其伦理目标在于供需双方合理利用社会照护资源的有效性与可及性。

2.5 社会发展中的和谐与稳定

失能老人照护服务体系构建的重要伦理目标之一，主要表现在人类在面对个体生命完善的问题上，能营造一个社会和谐乃至良好代际示范效应的稳定局面。在中国社会现行的老人福利政策未能涉及失能老人照护服务安排的情况下，如果没有进行前瞻性的制度规划，将会严重影响社会稳定。由于参与失能老人的照护服务保障的主体包括:被照护者及其家庭、社区、社会保障经办机构和政府等，这使其制度的运作与管理比较复杂;由于失能老人照护服务是一项具有福利性、社会性、政治性的公益事业，使得保障水平要受经济社会发展水平的影响和制约;由于失能老人的照护服务举措属于特定的公共产品和一定条件下的刚性劳务商品，要直面当今养老服务市场上存在着的逆向选择和道德风险等。科学的解决这些问题，有利于消减居民家庭养老照护及其费用负担困境，形成对社会在职劳动者的迁延性示范效应，进而促进社会稳定。

2.6 契约履行中的诚实与守信

社会契约是商品生产和交换的产物，由当事人双方按照一定的游戏规则，在自由、公正、平等的原则上订立的有关买卖、租赁和提供服务等事项的文书，作为一种交换工具和法律形式表现为责任的象征和约定。在失能老人照护服务契约关系中，担负相应责任和接受制度约束是契约委托代理关系建立的基础。契约当事人在创设契约期待信赖之外，有一种道德观念对这种期待和信赖负责。［7］如人道与知情同意、诚实与守信、尊重与自主、有利与无伤、公平与公正等原则，以及对照护服务市场公共秩序规则的维护等。这些道德观念作为一种精神价值系统，一旦内化为缔约双方的内心信念，就可以转化为良好服务供给的内在动力，进而提高服务供给效益与效率。

3 失能老人照护服务供给主体的责任伦理担当

3.1 家庭养老照护的责任伦理担当

在传统家庭孝道养老的基础上，国家号召“敬老、爱老、助老和孝老”，从伦理责任担当方面强调老人首先在家庭中“得实惠、普受惠、长受惠”。家庭应围绕着失能老人对经济、照料、心理和环境等方面的需求提供亲情照护。一是法律上尊重老人，履行失能老人的日常生活照料责任;二是尽可能满足老人的生活照料、医疗护理等方面的费用支持;三是尽可能满足失能老人的心理需求。如陪老人聊天，倾听老人的絮叨，以解除他们的恐惧、不安和孤独。尽可能帮助失能老人满足其未竟心愿，使失能老人从中得到认可和自信。因为精神的愉悦和幸福感，可以使失能老人面对即将到来的一切不再恐惧。

3.2 社区照护服务的责任伦理担当

社区照护服务的伦理责任，主要由三个子系统组成:一是社区居家照护责任。由老人所在社区提供各种形式的入户照护服务。如生活照料、医疗康复、紧急救援、老人代购和信息关爱等服务，使老人尽可能延长留在家中养老的时间和在社区生活的机会，同时也是对家庭养老护理功能弱化的有力补充;二是社区养老机构照顾责任。如民政(民营)养老机构的照护服务和社区日托服务等;三是发展社区养老产业，满足失能老人衣食住行之需，如老人餐桌等。上述社区照护责任的实现，又有赖于居家社区养老支持政策的制定和组织实施，形成一个“政府搭台，社区、家庭唱戏”的服务供给策略，最能体现社区在失能老人照护方面的责任伦理担当。因为失能老人照护服务的许多职能将直接落脚在社区，如老年病全科医疗护理服务及其人员供给、紧急救援应答与转介、日常生活料理照护、符合失能老人特点的多样化配送餐、临终与善后居丧服务供给及其供给体制与机制、订单式加盟企业及其管理等。

3.3 政府的责任伦理担当

政府的责任伦理担当集中体现在制度安排、资源配置和监督管理等问题上的公平、公正与效率以及人本管理等方面，其核心是不折不扣地按失能老人需要去行使行政权力，真心实意地为失能老人及其家庭谋福祉。在失能老人照护服务人才培养与储备、机构建设、设备改善、运作规则制定以及照护对象需求评估、服务内容和资金筹措等方面，有前瞻性的伦理作为。

3.4 订单企业的责任伦理担当

与失能老人照护有关的企业服务，主要有餐饮、生活照料、紧急救援、养老医疗服务、善后服务、安全器具生产等，多数属于开发的新型产品。企业的责任伦理担当是根据失能老人特点审慎地开发自己的产品，真正履行保护失能老人健康、安全，减少环境侵害等责任。因为上述产品服务的对象是生理机能衰退的老人群体，所以他们的产品不允许有丝毫的瑕疵。如医疗照护和日常生活料理服务中的人性、尊重、体贴和周到，饮食上的营养软绵易消化，衣物被褥的轻薄软暖，行动安全支持器具的方便实用等。订单企业必须有预防性和前瞻性责任意识，预测、消除产品瑕疵。

3.5 具体照护者的责任伦理担当

具体照护者主要指的是直接承担失能老人医疗护理、日常照料、餐饮服务、紧急救援等服务中的人员。他们的服务质量和水平，直接关系到失能老人的生命尊严和生存质量，政府形象和民生政策的落实，社会安定与和谐等，其责任伦理担当尤为重要。因为失能老人是失去自理能力和身患疾病的老年群体，大多因被伤病折磨而表现出无奈、无能和无助，甚至精神变异或心理失调，有时可能会出现偏激行为或语言。担负失能老人具体照护服务的人员，要具备基本的服务技能、团队协作精神、突发事件的应急处理、风险管理、老人生理心理问题观察和组织协调能力。以失能老人的好友、晚辈、子女、倾诉对象、帮助者和沟通桥梁等身份，为老人送去满意、安全、温暖、幸福、快乐和健康。［7］恪守已达成的劳动关系约定和奉献社会的伦理原则。

［1］程东峰.责任伦理导论［M］.北京:人民出版社，2010:4－64.

［2］沈晓阳.责任的伦理学分析［J］.湖州师范学院学报，2005，27(3):56－59.

［3］党俊武.中国失能老年人问题的解决之道［J］.中国社会导刊，2008，(11):17－18.

［4］张恺悌.《全国城乡失能老年人状况研究》新闻发布稿 ［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/ 1bdc4c54ad02de80d4d8409f.html，2011－03－01.

［5］常红.李立国:2015年60岁以上老人达2.16亿健全养老保障体系［EB/OL］.http://politics.people.com.cn/GB/1026/14019905.html，2011－02－28.

［6］孟幻.老年人市场年需求大“银发经济”成朝阳产业［EB/OL］.http://www.chinanews.com/cj/ 2010/11－25/2681749.shtml，2010－11－25.

［7］姚慧.全方位养老照护指南［M］.宁波:宁波出版社，2011:20－21.

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Analysis on Services Responsibility of Caring for Disabled Elders

KUANG Cheng－yun1，DENG Ping－ji1，YANG Lin1，MA Ju－hua1，CHENG Hong－ping1，CHEN Ping2，KUANG Li3

(1 Research Center for Health Management and Development of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China; 2 Library of Hubei Medical University，Shiyan 442000，China;3 Bone and Joint Surgery Department of Affiliated People＇s Hospital to Hubei Medical University，Shiyan 442000，China)

The ethical principles of justice and efficiency，humanity and respect，freedom and equality，honest and trustworthy and people－oriented and so on during the caring activities for the disabled elders would improve quality of service and efficiency，and avoid service moral risk.The families，government，community orders enterprises and service providers and other individuals or organizations that participated in care services for disabled elders should take the corresponding ethical responsibilities.

Disabled Elders;Care Services Responsibilities;Moral Risk Aversion;Ethical Constraints;Taking Ethical Responsibility

R－052

A

1001－8565(2012)06－0728－04

2012－08－19〕

2012－09－24〕