审核系统软件在我院医保管理中的应用

张适霖，林平冬，李建伟

解放军第180医院，信息科医保审核办，福建 泉州 362000

审核系统软件在我院医保管理中的应用

张适霖，林平冬，李建伟

解放军第180医院，信息科医保审核办，福建 泉州 362000

本文介绍了“审核系统软件”的组成、功能和应用，该软件实现了医院对各类医保的医疗费用进行全面审核及监控管理，提高了审核员的时效性和准确性，也提升了医院医保的综合管理水平。

HIS；费用审核系统；医保管理；审核软件系统

0 前言

随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入，参保人员覆盖面越来越广，参保形式各种各样，与医院联网实时结算的医保机构越来越多，对医保管理工作的要求也越来越细化，审核工作在医院医保管理中越发重要。我院本着以病人为中心、以医院服务质量为核心，规范医院的医疗费用管理，努力构建和谐的医患关系。为此，2003 年我院就成立了医保医疗费用审核小组，最近又自主研发了“审核系统软件”，经过1年的试运行，集中了医疗费用审核及各类医保药品信息的对应和维护管理等功能，使得医保综合业务管理及费用审核工作由功能型逐步向服务型、智能型转变，同时使各类医保业务走向信息化、科学化、规范化及高效化的管理模式[1-2]。

1 软件运行环境

Windows98 以上软件，由医院 HIS（Hospital Information System）系统和各医保结算系统通过中间库进行数据交互，经授权并能登陆到指定服务器。

2 软件基本组成

（1）医疗费用审核模块。费用查询、医嘱划价、审核划价及出院病人费用冻结情况。

（2）患者费别审核模块。按属性区分各种医保，如新农合、居民医保、职工医保及军队医改等。

（3）医保项目对照模块。各种医保价格项目的对照。

（4）药品提示信息模块。各种医疗费用项目的自付比例情况及限用药品的提示维护。

（5）药品实时监控模块。根据各类医保管理中心的用药比例及规定对全院医师用药情况进行监控。

3 主要功能

各种费别的医疗费用快速查询、费别修改、数据精确统计等，实现数据共享、动态追踪。

（1）费用审核管理。费用审核模块是对住院患者的医疗总费用进行复核，在患者出院结算前对其住院费用的合理性进行的一种检查和确认，以防止费用的漏收和错收[3]。首先由科室办公护士对出院患者的费用进行初步确认，然后将出院病历及医嘱交送审核办审核。审核员打开审核系统软件，在费用审核窗口录入患者的病案号进行补划价或冲负账，审核后并对患者的医疗费用进行冻结。通过此模块的应用，有效提高审核员的工作效率，减少患者对医疗费用的投诉，提高对医院的信任度；避免了科室漏医嘱、漏计价，降低医院损失。

（2）费别性质管理。此系统的应用主要是为临床提供方便，临床医师和护士根据患者的费别性质为进行治疗、健康宣教、住院押金交款情况、报销方式等提供方便。审核员通过此系统对患者的费别性质进行错误修改，所登记和修改的信息都记录在案，以便随时查询。

（3）医保对照管理。根据各种医保管理中心提供的数据进行导入，通过审核员对每个项目进行确认后对照。对于限用药品在患者结账时根据病情进行对照调整，避免患者利益受损，有效降低医保管理中心扣款。

（4）药品信息维护。由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性，各医疗机构对药品自付比例政策相对不够统一。不管是医生还是患者都很难全面掌握医保政策，也无法时刻记住每种医保的药品或诊疗项目的医保属性和自付比例[4-6]，容易使患者的利益受损。审核系统药品信息维护根据各医保中心提供的数据进行更新和维护，实现医生开具各种类型的限制项目时，系统自动给予提示，能辅助医生调整方案[7]，同时按照提示告知患者自付比例并签好同意书。此系统的应用提高患者对药品报销比例的知情权，改善医师的违规用药，可以减少医保管理中心扣款。

（5）药品实时管理。此模块根据各医疗保险机构提供的《药品目录》和政策规定进行设定，系统自动对医师用药情况进行不同类别的医保情况统计。医保审核办采取动态管理的模式，分别可按时间段、医保类别、科室、在院或出院提取数据，对于自付比率超过医保管理中心政策规定的，给予院内公示并进行政策再教育；造成医保管理中心拒付的费用，按照医院综合目标管理方案对医师进行处罚。

4 应用及意义

我院的审核系统软件通过1年多的试运行，在对职工医保、居民医保、铁路医保、新农合的各项信息管理上，实现了医院对参保患者进行信息化、网络化管理，提高了审核员对各项医保管理的科学性与高效性。该软件的应用，不必打开多个界面，即可得到需要的信息，节省了时间。药品信息的维护给临床医师带来便捷，更能有效准确区分各类医保的药品自付情况及限用范围，减轻患者自付比例，减少医保中心扣款，为临床各部门提供有效数据资源。

总之，审核系统软件随着医保管理部门不断地发展，对医保管理人员的审核工作要求也不断提升，医疗费用是否报销直接关系到参保群众的利益和社会稳定[8]，我们将不断地探索与改进，确保医院医保管理工作科学发展。

[1] 荣惠英．信息技术在医院医保管理中的应用[J]．医学信息, 2010,11(23):3946-3947．

[2] 田玉兔,王庆宏,李晓康,等．医保管理系统在医院管理中的应用[J]．中国医疗设备,2009,24(8):107-108．

[3] 何涛,曾艳彩,李建群,等．构建基于“军卫一号”的电子病历费用审核流程[J]．医疗卫生装备,2010,31(11):65-66．

[4] 陆婷娟,王立峰．开发医保信息系统,提高医保管理水平[J]．网络与信息,2010,5(5):25．

[5] 孙巧燕．不同医保系统在医院信息化应用中存在的问题[J]．医学信息(中旬刊),2011,(1):319-320．

[6] 张丽梅．浅谈医院医保管理体系建设[J]．中国实用医药, 2010, (14):254-255．

[7] 程君,曹彤,王玉珍．“医保患者费用监控系统”在医院的应用[J]．西北国防医学,2011,32(6):497-498．

[8] 蔡欣芸,王琳,娜苑萍．做好医院住院收费审核工作打造患者满意的“阳光医院”[J]．中国医院,2011,15(6):43-45．

Application of Audit System Software in Medicare Management of Our Hospital

ZHANG Shi-lin, LIN Ping-dong, LI Jian-wei
Medicare Audit Office, Information Department, the 180thHospital of PLA., Quanzhou Fujian 362000, China

This paper introduces the composition, function and application of "audit system software", which successfully makes hospital achieve full audit and monitoring management for various of medicare expenses, improves the effectiveness and accuracy of auditors, also enhances the comprehensive management level of the hospital medical insurance.

HIS;cost system software; medicare management; audit software system

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2012.09.026

1674-1633(2012)09-0097-02

2012-03-11

2012-07-20

作者邮箱：1105546322@qq．com