我国医院医师激励机制研究现状分析

■ 韩仕龙 闵 锐 方鹏骞

有效调动医务人员的积极性已成为我国医药卫生体制改革的重点。2010年，全国共有卫生技术人员5876158名，其中执业（助理）医师2413259名［1］。200多万名医师是医疗服务行业的核心群体，能否调动医师积极性成为我国医药卫生体制改革的关键［2］。

医师不是圣人，也会寻求利益的最大化。当通过正常渠道无法获得相应的利益时，人们自认回转从其他途径寻求利益或取得方法从而加深对自我价值的认同。这也就是为什么会产生全社会普遍认知的红包盛行、需求诱导、服务态度不佳等一系列行为的根源。因此，为了更好地树立医护人员的形象，提升社会认同度，使医务工作者生活更有尊严，我们有必要建立既适应大众医疗服务需求、同时又符合医师需要的激励机制。

1 激励机制理论的应用

1.1 综合性激励理论及其相关研究基础

分析激励理论的发展过程，经典的激励理论都是围绕激励是应该满足人的外在需求还是内在需求展开。

1.1.1 行为派激励理论。行为学派围绕需要、动机、目标和行为四个因素之间关系而展开，认为人的动机来自需要，由需要确定人们的行为目标，强调满足人的外在物质需求。主要包括马斯洛需要层次理论和赫兹伯格的双因素理论。

1.1.2 认知派激励理论。行为学派的理论假设是把人当作理性的经济人，而认知学派则认为人不仅仅是经济人，更是社会人。因此，认知学派认为激励应该注重满足人的内在需求，只有满足人的内在精神需求，激励才能达到长效目标。较为著名的是以维克多弗罗姆为代表的期望理论、亚当斯的公平理论和麦克利懒得成就动机理论。

1.2 经济学激励理论及其相关研究基础

经济学激励理论是从理性人的角度出发，在制度设计和实验总结的基础上，经过逻辑推理而形成的理论。

1.2.1 委托-代理理论。委托-代理理论是制度经济学契约理论的主要内容之一，它认为委托代理关系是随着生产力的发展和生产的规模化而产生，不管是经济还是社会领域都普遍存在委托代理关系。由于委托人和代理人效用函数并不一致，必然导致二者的利益冲突。在没有有效制度安排下，很可能最终损害委托人的利益。委托代理理论的中心任务是研究在利益相冲突和信息不对称的条件下，委托人如何设计最优契约激励代理人。

1.2.2 产权理论。产权理论是人力资本交易分析的拓展和深入，西方经济学对产权理论的分析为建立人力资本产权理论奠定了基础。交易成本纳入主流分析模式同时，将产权也引入了资源配置的理论分析，以产权来重新分析帕累托有效准则。

1.3 医疗服务领域与激励机制相关的主要特点

1.3.1 信息不对称。在医疗服务市场中，患者所拥有的病情、治疗措施、预后等方面的信息相对较为缺乏，与医师之间存在信息不对称。因此，在诊疗服务过程中患者会委托医师，代理其在服务过程中进行选择、决策，双方形成了委托-代理关系。从委托人角度来看，患者希望医师作为完全代理人，做出最符合患者利益的决策；但从代理人的立场来看，由于双方喜好不一和信息不对称，医师存在一定的道德风险。医师不一定做出完全符合患者所需要的服务，成为不完全代理人。不完全代理人的主要问题有两种：诱导需求或者降低自身努力程度［3］。

1.3.2准市场竞争和价格机制的局限性。由于医疗卫生服务的公益性，医疗服务提供者不可能按照完全竞争市场的经营者一样，以利润最大化为目标。因此医疗服务市场属于准竞争市场。另外，患者的就医需求只在发生疾病时产生，因此医疗服务市场的供需关系对价格的影响较小。特别是在患者病情危急时，价格的刚性比较强。

1.3.3 采取医疗事故责任制。规范医疗事故责任是为了实现两个社会目标：一是依照法律对造成医疗事故的医务人员予以处罚，对医疗事故产生事前阻止效应；二是对受伤害的患者给予赔偿，保障患者的权益，由此产生的为事后赔偿效应。然而，在实际中有许多医疗服务过程中所造成的伤害，是正常风险下所无法避免的。基于此类问题，许多国家以过失责任制来规范医师的行为，假设医师的最佳努力程度是达到最大社会福利的最优解，引导医师遵循最佳努力标准，以期追求社会福利的最大［4］。

1.3.4 利益集团之间的相互作用容易腐败。医疗服务系统所涉及的利益集团众多，各个利益集团之间的相互作用极易导致各种腐败行为［5］：患者为了得到高质量的医疗服务或缩短候诊时间，会付给医务人员非法定费用或礼品；因为医师所拥有的处方权，医药代表为了争取药品或器械得到使用，会付给医师“回扣”；医师会为了个人利益，利用信息不对称来误导患者；医疗保险支付过程中，医疗服务提供者和患者有可能相互串通，联合欺诈医疗保险提供者［6-7］。

2 国内外医师激励机制相关研究现状

2.1 国外医师激励机制研究现状

医师行为和医疗产业的组织结果一直是经济学中的热门领域。经济学家Arrow、Pauly、Jeffrey Harris、Mcguire、Evans和Fuchs等都曾利用委托-代理理论研究医疗服务过程中的激励问题，对该领域作出了巨大贡献。Arrow［8］提出了如何解决医疗服务过程中医师和患者之间存在的非对称信息，风险承担市场缺失和医师所具有的特殊社会角色等问题的方法；Pauly［9］把医师的投入和回报同资本的直接投资和产出进行了比较，并由此得出，支付给医师的报酬实际上就是一种激励，这种激励将决定医师的诊疗方式并最终决定医疗服务的成本和产出；Fuchs［10］肯定了医师在医疗服务过程中的重要作用，认为药品、手术等医疗投入都无法缺少医师，因此医师是整个医疗服务的“船长”，因此对医师行为的研究在卫生经济学中也处于核心地位。

Scott和Sivey［11］探讨了经济性激励对于初级保健医师的重要性，主要研究了目前各种支付方式对于医疗质量的影响、因为经济性激励方式而得到健康水平的提高的患者人数以及初级保健医师对于经济性激励的反应特点等。Yip等［12］海外学者对中国卫生服务提供者的激励机制也进行了研究，认为不合理的激励机制作为中国医疗服务付费系统的一部分，是导致中国医疗费用上升的主要原因；并通过总结国际经验提出应该重建医师的职业道德，重构医师的激励机制，以转变医师和医院的利益驱动。

2.2 国内医师激励机制的相关研究

国内也有许多经济学、卫生管理专业的专家和学者致力于研究医师的激励机制以及医疗机构的管理和改革问题。

莫海梁等［13］分析了医疗卫生系统的激励约束机制，构造了医院与保险部门间的多变量代理模型和监控代理模型；利用Ellis的对策模型证明了医师与患者间医疗服务数量与期望医疗水平之间的关系。何燕等［14］指出管理医务人员的重点在激励而非约束性控制，并重点讨论了医院激励机制的设计及注意问题。陈晓阳等［15］认为医患关系中，医师不仅作为患者的代理人，同时也作为医疗服务提供者有自己的利益。在这种双重角色下极易发生供者诱导需求，并进而导致过度医疗与医疗费用的上升。因此，有必要在支付机制、成本费用约束和外在监督等方面实现对医师的激励相容，以规范医疗行为，切实降低医疗费用。高其法［16］从信息不对称的角度出发，认为建立全科医师制度，能够在医患之间建立起长期合作的关系，并形成良好的医师激励机制，改善或解决目前存在的医患关系紧张问题。王前强等［17］认为我国医疗卫生体制改革的关键是重建共容利益：建立起可以激励政府的政治激励机制和可以激励医师降低卫生服务成本的制度。只有建立激励相容制度，政府、医师、病人和药企等各个利益主体才能在追求自己利益的同时促进社会目标的实现。

代涛等［5］阐述了医疗卫生服务行业的激励机制的自身特点，分析了医务人员激励机制的主要影响因素及医疗费用的支付方式对激励机制的影响。胡洋等［18］结合委托代理理论分析了医院内部的委托代理关系的产生及风险控制等问题，提出了医院内部约束与激励机制基本构架。郭有德［19］分析了医疗服务的特征及医疗保险中道德风险的表现形式及其对医疗费用的影响，并通过经济学模型分析了医疗费用的控制机制，同时指出为服务提供方提供费用控制的激励机制会更有利于实现医疗费用控制的最优化。

2.3 激励研究主要存在的问题

2.3.1 研究仍处于探索期，理论多元性不够充分。与国内对比，国外运用激励理论研究医疗服务行业的激励问题的研究起步较早，且研究较为丰富和深入；国内研究医务人员的激励问题时，对激励理论的理解较为狭隘，所采用的理论较为单一，更多是注重从机构组织内部对医务人员的激励作用，并没有采用从内外部共同加强激励作用的摄入。

2.3.2 对绩效管理的应用范围较窄。国内与国外在运用激励理论进行行政管理时，都注意到了绩效管理的重要作用，绩效评价作为绩效管理的重要手段，在激励作用机制中担当重要角色。国外绩效评价理论已广泛应用于卫生服务系统层面、医疗机构的组织层面和医务人员的个人层面；国内还局限于医院组织层面的绩效评价，且仍处于探索阶段。

2.3.3 局限性太大，仅仅关注单方面的设计居多。目前关于医务人员激励问题的研究，大都局限于某方面的激励因素，如经济性激励等，并未对医务人员激励效果的相关影响因素进行广泛深入的挖掘，缺少多维度、多元化、全方位的医务人员激励体系。因此有必要从多个角度对于医务人员的激励问题开展研究。

2.3.4针对性不强，缺乏个性化设置。国内在研究医务人员激励问题时，大都针对所有医务人员。医师是医疗服务的核心和灵魂，三级综合医院的医师又承担了高负荷、高难度的医疗服务工作，相比其他医务人员具有更多的特殊性和重要性。因此有必要专门针对三级综合医院的医师开展激励方面的研究。

3 建议

3.1 医师激励机制要符合医院建设的目标

三级综合医院作为我国医疗卫生服务的主要生力军，对我国公立医院改革、医疗卫生制度建设具有重要影响作用。我们应该清楚地认识到，三级综合医院的目标可以分为两大部分——既要保证医疗服务均等化、公益性，同时又要满足医院自身的发展利益需要。因此，在建立可持续的、科学的、系统的、可操作性强的医师激励机制时，必须以这两大发展目标为基础。医师作为医院卫生生产要素中最关键的分子，只有在符合总体目标的基础上，才能被医院、政府、社会等利益相关集体接受，医师的自身利益也才能够得到更好地保护。激励体制才有可能得到持续性发展。

3.2 尊重个体差异性 激励体系注重菜单化设置

要想恰当地激励医师为医院发展做最大化的贡献，必须了解其需求。管理者首先要明确两点：一是没有相同的员工；二是在不同的阶段，员工有不同的需求。对于不同的医师应当考虑个体差异，具体分析，找到激励他们的因素，采取不同的激励方法，有针对性地进行激励。菜单化的设置所要求的可以理解为人性化设置，在不同年龄阶段，技术技能掌握不同的情况下，不同性别、学历条件的医师，其需求必然存在差异性，只有真正掌握不同阶段的需求，并根据需求做出适合不同类型医师需求的激励机制，才能更好地调动医师在医疗服务中的积极性，收到最大的激励效果。

3.3 转变传统激励观念 建立系统化的医院医师激励体制

针对现有研究存在的问题，在今后的研究过程中，应该着重强调医师激励机制的系统化研究。对医师的激励是一个系统过程，我们不可能找到一种最好的、适合任何一种情况的激励措施。随着三级综合医院内外部环境的变化，医院自身的战略目标和员工的需求也不断变化，中国近几十年的医疗卫生体制改革历程同时也是激励机制演进的历史。医院的改革发展与员工激励息息相关。因此在现代化医疗服务市场中，医院一定要重视对医师的激励，根据实际情况，综合运用多种激励机制，把激励手段和目的结合起来，改变思维模式，真正建立起适应三级综合医院特色、时代特点和医师作为医院员工同其他员工不同需求的、开放的激励体系，激发医师的潜力和工作热情，扩大三级综合医院的核心竞争力，使医院在激烈的市场竞争中立于不败。

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方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长，教授、博士研究生导师。

E-mail：pfang@mails.tjmu.edu.cn