健康公平与上海市儿童医疗保险制度的筹资公平性

安 伟，任益炯，张鹭鹭*

(1 第二军医大学卫生事业管理研究所，上海 200433;2 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127)

儿童作为特殊人群，其健康状况和医疗保障水平需要给予特别的关注。公平、合理的卫生筹资方式，对于完善儿童医疗保险制度、提高儿童生命质量，有积极的促进作用，是卫生事业发展的必然要求，同时对十七大报告提出的“人人享有基本医疗卫生服务”和“全体人民病有所医”的目标实现有重要意义。

1 卫生筹资公平性对健康公平的意义

1．1 卫生筹资与卫生筹资公平

卫生筹资即为卫生资金的筹集，其广义上包括卫生资金筹集、分配及支付三个方面，包括了从来源经分配到受益方的全过程。［1］卫生筹资主要有四种方式:税收、保险、社会筹资及自费。有研究表明，不同的筹资方式对筹资公平性产生不同的影响。税收与筹资公平性正相关，社会筹资与保险与社会公平负相关，而自费则是与社会公平高度的负相关。［2］筹资公平性是世界卫生组织于2000年提出的卫生事业三大目标之一。［3］个人支付能力是影响卫生筹资公平性的重要因素，而筹资公平性是卫生服务公平性的资金保证。筹资公平性可分为水平公平性与垂直公平性。水平公平性是指对具有相同支付能力的个体提供相同水平的卫生服务;垂直公平性则是指支付能力越高的个体所支付的费用数额和比例越高，以补偿支付能力低的个体产生的支付缺口，还包括健康人群对非健康人群的补偿。［4］

1．2 卫生筹资与健康公平

健康公平包括健康状态公平和卫生服务两方面。健康状态公平是一种生物学状态，指每个人在追求其身体、精神和生活的完好状态时都有同等的机会;卫生服务公平是指每个人在获得所需要的卫生服务方面都有平等的机会，这涉及卫生服务提供、卫生服务利用和卫生筹资三个方面，［5］是健康公平的研究重点。这关系到卫生服务的可及性和可得性，同时也影响卫生服务的利用程度，并最终影响到健康公平。世界卫生组织认为，卫生筹资的公平性主要体现在两个层面，即不同健康水平人群之间的风险分担和不同经济收入水平人群之间的风险分担，应根据个体的健康水平和支付能力的不同而有所区别，即“相同的人相同对待，不同的人不同对待”。这是亚里士多德的公正理论在卫生服务领域的典型表述。［6］

2 上海市儿童医疗保险制度筹资现状

我国目前还没有在全国范围为儿童设立专门的医疗保险制度，而是由各省市依据其自身条件制定和执行不同的方案。上海的儿童医疗保障体系主要由两部分构成，分别是2008年起实施的《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》(简称“居保”)和1996年起实行的“上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金”(简称“少儿住院基金”)。两项制度是基本社会保障与互助共济保障的关系。凡参加少儿住院互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费用，先由“居保”报销一半，其余费用由少儿住院互助基金支付。

2．1 城镇居民基本医疗保险

《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》面向的儿童群体是具有上海市户籍的中小学生和婴幼儿，未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，与其父母参加的医疗保险相互没有联系的儿童。2008年的筹资标准为每人每年260元，其中个人家庭缴纳60元，其余由政府财政资金等支付。［7］根据2011年调整后的标准，每人每年缴费为590元，其中个人缴费为80元，其余由政府财政资金等支付。每次住院增设起付标准;社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。超过起付标准以上部分的医疗费用，基金支付比例从50%调整为:在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)就医的，支付75%;在二级医疗机构就医的，支付65%;在三级医疗机构就医的，支付55%;未设定最高支付限额。

2．2 少儿住院互助基金

少儿住院基金是由上海市红十字会、市教育委员会、市卫生局于1996年联合创建的公益性、非营利的医疗保障互助基金，是对“居保”(少儿学生住院)的补充，也是在本市各类中小学校、幼托机构就读的非沪籍少儿，非沪籍常住人员子女的主要医疗保障形式。基金完全由家长集资，政府财政资金不介入该基金运作。未成年中小学生(包括在册的中专、职技校学生)、婴幼儿，无论健康与否，每人每年缴费标准均为80元，设起付标准，入院时可免交50%的住院预付金。2011年9月至2011年12月支付标准:住院基金支付金额=符合规定的医疗费用×50% －起付标准;支付比例为100%，2012年1月至2012年8月支付标准:①参加“居保”者住院基金支付金额=符合规定的医疗费用－医保支付部分－起付标准;②未参加“居保”者支付金额=符合规定的医疗费用×50% －起付标准，支付比例均为100%。大病专科门诊治疗费用，凡参加“居保”者，可报销的专科门诊费用先按“居保”规定支付，余下部分由少儿住院互助基金支付100%，暂不设起付标准，最高限额累计为:每人每年20万元。［8］

3 现行筹资制度可能存在的问题

3．1 筹资标准单一，导致筹资公平性不足

蒋虹丽等在《我国城镇儿童医疗保险的筹资研究》一文中针对我国76个城市2010年城镇居民基本医疗保险实施办法进行比较研究，证明儿童医疗保险筹资及其中政府筹资比例与当地同期人均GDP存在相关性，相关系数分别是0．444和0．474(P＜0．01)，筹资标准基本体现了当地经济发展水平。［9］对于儿童群体，各地的筹资标准相对较低。参保儿童人均年筹资在100元左右，为多数城市其他群体的25% ～30%，有的为40%以上。同时，政府财政给予50% ～70%的较高比例补贴，部分城市的水平甚至超过了80%。例如，云南省昆明市和楚雄州筹资额为100元/人·年，政府补贴占90%。2010年筹资水平最高的杭州市，达到400元/人·年，其中政府补贴为250元/人·年(占62．5%);吉林省吉林市对儿童的筹资水平和政府补贴比例相对较低，分别是50元和20%。相比之下，上海市儿童医疗保险制度的筹资方式较为简单，2008年的筹资标准和政府支付比例分别为260元和77%，在当时均属于中等水平，经过2011年的调整之后，筹资标准和政府支付比例分别达到590元和86%，与其他省市相比均属于较高水平，但仍低于该市其他年龄段群体的筹资水平。不论参保儿童的家庭收入多少，筹资费用完全一致，这种定额收取保费的方式违反了筹资公平性原则，对不同经济条件的家庭而言，缺少一定的灵活性，也未能满足物价上涨引起的医疗成本的上升，表现出一定的滞后性。

3．2 以“家庭单位”筹资，导致筹资水平不确定

城镇居民基本医疗保险制度借鉴了我国推行新型农村合作医疗时采取的以“家庭单位”筹资方式，实质是以家庭为单位参保缴费，全家缴费总额等于家庭成员人数与当地人均缴费标准的乘积。家属免费联保强调筹资与收入或支付能力挂钩，通过衡量家庭中主要收入来源者的收入水平，以可度量的经济指标代表家庭中受供养成员的支付能力，符合社会医疗保险的筹资方式，体现了卫生筹资的垂直公平性。在收入水平较低或者难以测量的情况下，以“家庭单位”的筹资方式更具可操作性，也是社会保险在覆盖无固定收入人群时的替代做法之一，如瑞士的“人头医疗保险”模式。［10］但其前提条件是，统筹区域的所有社会成员纳入到同一个医疗保险制度中，并且这种方法无法与参保对象所在家庭的整体经济状况相匹配，可能导致支付能力弱的家庭补贴支付能力强的家庭，即“小家庭补贴大家庭”的情况。

3．3 非强制参保原则，导致保险覆盖范围有限

社会医疗保险作为国家推行的基本保险，其关键因素之一就是参保方式。与国外的强制性医疗保险不同，我国把自愿参保作为试点基本原则之一，家庭、家长所在单位都是“自愿”参与到筹资中。不管是上海市居民保险还是少儿住院基金，我国均没有法律强制规定居民参加这两项医疗保险。但自愿参保会带来“逆向选择”问题，即有病的人参保，无病的人不参保，从而导致基金统筹能力被削弱，影响收支平衡，部分家庭有可能低估甚至忽视儿童面临的疾病风险，或由于家庭经济状况限制而不愿意参保，当没有法律强制手段作为保障的时候，这部分家庭就处于保险的覆盖范围之外。部分未参保人群缺乏保障，难以实现“应保尽保”。［11］

3．4 社会化筹资结构，导致政府投入可能被转移

目前，我国城镇地区并行城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两种基本社会保险制度。在城镇居民基本医疗保险制度所覆盖的对象群体中，儿童的数量在一段时期一定区域范围内处于相对稳定状态，绝大部分儿童生活在功能健全的家庭中，能够得到家庭的抚养和保障。但除儿童以外，参加“居保”的其他非从业人群主要是无稳定收入或无收入的弱势人群，需要依靠政府和社会的救助性保障，其数量与结构受到更多经济和社会因素的影响。我国为纳入居民基本医疗保险的儿童设定了较低的筹资标准和较高的政府补助，在一定程度上考虑到了儿童健康的特点，也反映了政府对儿童的保障意愿和筹资支持能力，但城镇居民基本医疗保险制度设计下的社会化筹资结构，可能出现政府对儿童的高比例补贴流向其他筹资水平较高、补贴比例较低同时风险较高的参保者的现象。

4 政策建议

4．1 通过联动标准丰富筹资渠道，建立长效筹资机制

上海市的经济发展水平决定了其可以探索建立一套长效、稳定的筹资机制，使缴费标准随医疗费用增长或GDP增长等经济社会指标联动。同时还可以借鉴参考城镇职工基本医疗保险模式，将儿童的保险费用与父母经济收入挂钩，实现动态管理;尝试引入家庭联保模式，让成人医疗保障惠及儿童，拓展筹资渠道，丰富筹资方式。

4．2 通过政策鼓励吸收参保人群，制定强制参保措施

为了更好的推进上海市儿童医疗保险制度，在以人为本的前提下，政府应进一步加大宣传，提供更好的管理服务，在群众参保、缴费、就医、报销等环节提供更便捷的服务，同时出台更多的补贴政策，吸引民众自愿参保，缓解自愿参保带来的“逆向选择”问题。此外，针对儿童这一群体所具有的特殊性，政府有保障儿童健康公平权利的责任，随着居民医疗保险对儿童的深入覆盖延伸，在具备通过提供社会医疗保险保障儿童健康权利的经济基础之后，可在适当时机探索针对儿童医疗保险的强制参保做法。

4．3 通过报销细则提高保障水平，设立大病专项基金

目前，我国对于低收入家庭只在参保费用上予以一定减免，而在医疗费用报销细则上又有许多针对项目和时间的限制措施，导致报销的额度与实际的支出相差较远，一旦出现医疗费用方面的问题，则只能求助于社会慈善机构。根据王汉松等在《上海市儿童医疗保险制度比较分析》一文中对320例儿童白血病、恶性肿瘤及先天性心脏病病例的医疗费用报销情况进行回顾性分析的结果显示，白血病和恶性肿瘤化疗病例的总体报销比例为87．76%，先天性心脏病病例的总体报销比例为88．18%，均低于“双保险”情况下住院100%的理论报销水平。［12］因此，要在拓展社会救助体系的同时，发挥政府部门的主导作用，进一步完善儿童医疗救助制度，考虑针对贫困家庭儿童设立专门的重大疾病专项救援基金，建立儿童健康保障的坚固防线。

4．4 通过扩大财政预算覆盖范围，优化现有筹资结构

“儿童优先”是政府行为的重要原则之一。国家将儿童作为政府支持的高保障人群，优先保障儿童健康权利，并确保这种制度资源不被转移和侵占。政府补贴在儿童医疗保险的筹资中起到了重要作用，上海市的补贴比例从2008年的77%提高到了2011年的86%，充分体现了“儿童优先”的原则。政府投入来自于各级财政税收，相对于城镇居民基本医疗保险中的其他保障人群，儿童的筹资来源对税收的依赖程度更高，体现出政府对儿童享受基本医疗服务的责任和支持，也是政府主导原则的体现，与建设和谐社会、追求健康公平的主流价值相一致。

从筹资来源看，较为理想的思路是，在维持对儿童现有保障水平的前提下，以政府财政预算支出作为资金来源，使城镇儿童不需要由家庭缴费即可享受社会化医疗保险。［9］由政府筹资覆盖全体儿童，既可以实现国民收入再分配，体现卫生筹资公平性，又能够消除因自愿原则和家庭缴费导致的局限，同时还能规避因制度差异而导致的家庭成员之间、居保内部不同人群之间保障待遇差异的问题。在此基础上，将家庭自愿缴费和家长所在单位筹资等来源作为补充性医疗保险，就可在较短时间内有效提高儿童的保障水平。

［1］ 万泉，赵郁馨，张毓辉，等．卫生筹资累进分析方法研究［J］．中国卫生经济，2004，23(7):18 －20．

［2］ 孟庆跃，严非．中国城市卫生服务公平与效率评价研究［M］．山东:山东大学出版社，2005:6－7．

［3］ 杨中浩．城镇职工基本医疗保险下卫生筹资公平性分析［J］．管理观察，2010，(1):41 －43．

［4］ World Hea1th Organization．The World Health Report 000［R］．Geneva:WHO，2000．

［5］ 星一，郭岩．健康公平的研究进展［J］．国外医学(医院管理分册)，l999，(4):160 －l64．

［6］ 任明辉，郭岩．关于健康公平的伦理学思考［J］．中华预防医学杂志，2008，42(6):388 －390．

［7］ 上海市人民政府．上海市人民政府关于印发《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知［EB/OL］．http://www． shanghai． gov． cn/shanghai/node2314/node2319/node10800/node11407/node16795/userobject26ai12856．html，2007 －12 －12．

［8］ 上海市红十字会．上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金［EB/OL］．http://www．redcross－ sha．org/view．aspx?id=103＆cid=19＆sid=87，2009 －07 －10．

［9］ 蒋虹丽，陈文．我国城镇儿童医疗保险的筹资研究［J］．中国卫生政策研究，2011，4(3):6 －9．

［10］ 郭小沙．德国医疗卫生体制改革及欧美医疗保障体制比较——对中国建立全面医疗保障体制的借鉴意义［J］．德国研究，2007，22(3):31 －36．

［11］ 曹俊山，李超，孙国桢．城镇居民医保制度的实践探索与发展趋向［J］．中国卫生资源，2009，4:162－163，173．

［12］ 王汉松，任益炯，张云婷，等．上海市儿童医疗保险制度比较分析［J］．上海交通大学学报:医学版，2011，(7):1012－1016．