责任落实与责任教育——整体医疗管理模式与责任伦理实践

戈亦刚，向月应

(1解放军第一八一医院，广西 桂林 541002;2广西师范大学政治与行政学院，广西 桂林 541002)

1 整体医疗模式凸显了责任伦理的价值观

社会生活中的人们都在扮演着各种各样的社会角色，无论是社会“强制”赋予的角色还是人们自由选择的社会角色，都担负着相应的伦理责任。［1］一个人选择其职业角色时也意味着选择了相应的伦理责任。但是，社会环境、职业环境与工作制度对人们履行职业责任有着强烈的激励或抑制作用。以生物医学模式为例，在其于19世纪末兴起的时候，对当时传染病及卫生环境差引起的疾病高发具有良好的抑制作用，医务工作者运用此模式倡导的方法与理念来履行自己的职业责任产生了巨大的成效，因而对医务工作者产生一种正面激励作用。而到了20世纪下半叶，不良生活方式与心理压力引起的慢性病、心理疾病成为了高发病，以疾病为中心的生物医学模式在此时的正面激励作用就大为减弱了以生物－心理－社会医学模式为基础的整体医疗管理模式在疾病诊治原则中强调社会、心理、行为等因素，在制度设计上则强调医务工作者理应负有的职业责任，力求为医务人员履行自己的职业责任扫清制度障碍——希望通过健全各项规章制度，实现医德从“他律”到“自律”的转变。［2］

1．1 整体医疗管理模式对责任的落实

整体医疗管理模式中主要通过责任医师制和责任护士制来落实责任。责任医师全程负责病人的诊疗工作，全面负责病人的急诊、门诊和住院的诊疗工作。［3］责任护士则负责病人从入院到出院的全面护理工作，8小时在班，24小时负责，并且，责任护士有责任及时向医生反映病人情况并对医生的处理措施提出意见、建议。［3］明确责任是良好履行工作职责的第一步，只有这样，相应岗位上的工作人员才会明白自己的工作内容、确定工作方式，而因渎职出现的责任问题，相应岗位的工作人员也不易推脱责任。这样以促使其养成认真、务实、负责的良好工作习惯。

另外，医疗工作是每时每刻同生命赛跑的事业，我们不能等待岗位上的医务人员通过自我反省、自我学习来认清自己的伦理责任，因而解放军第一八一医院结合实际工作与伦理道德准则编写了《医院医疗工作伦理道德手册》向全院发放，详细列举了每个科室的伦理职责，并要求医务人员依照其执行，为相应岗位的医务人员明确了其所负有的伦理责任，防止因个人认知水平出现伦理认识偏差。

1．2 团队工作模式对责任履行的促进

医务工作人员虽然对履行其职责负有不可推卸的责任，但是他们对工作责任的履行都是在一定的环境与制度背景下进行的，必然受其制约。因而一个有利于工作人员更加有效率的履行其责任的环境、制度就是十分必要的。现代管理的实践已经在诸多领域证明了团队工作模式的高效能，医疗团队工作模式的设计初衷既是为了改善工作平台、提高效率，减轻医务工作者个人压力。医疗团队的组建是为着一个共同的目标——病人的康复，团队成员必须相互促进、相互帮助才能完成共同责任与其中的个人责任。医疗团队工作模式最终通过两个方面促进个人责任的履行:一是团队成员对个人成就的需求，二是团队荣誉感。大多数人都会有自己的职业理想，都希望从中实现个人价值，团队工作模式为个人实现其价值搭建了更加宽广的舞台，但团队中的某些怠惰者有可能会成为积极者的绊脚石、拦路虎，为此，想实现个人价值的成员必须帮扶、督促怠惰的成员。另一方面，团队为每个成员带来荣誉感、集体归属感，同个人在工作中充满竞争与攀比一样，团队也会在工作中产生竞争，团队成员会为了自己的团队赢得荣誉更加努力履行自己的职责，争取做出出色的工作成绩。

1．3 学科整合的责任原理

学科整合有两个方向，一是将发病率高、发病人群广的常见病、多发病设置专科，例如我院将糖尿病从内分泌科分化出来形成糖尿病专科;二是将诊疗疾病相近、业务相关的科室合并，例如一八一医院的肾脏中心由肾内科、肾移植科、血液净化中心、肾脏病专科门诊和肾脏病专科实验室整合而来。［3］进行这样的整合在经济与管理的角度是基于效益原则;从伦理道德的角度来说，这样的整合是基于责任原理。

首先是医院管理者有责任追求医院资产、设备的效用最大化，防止资产闲置;其次也更为重要的是，医生有责任维护病人的利益，帮助病人以最小的代价看好病、恢复健康，这里的代价既指资金的代价，也包括精神代价、健康代价。但如今现实中的情况是医生的责任同医生的个人利益产生了冲突，由于医生个人收入同患者付出的医疗费用、科室收益挂钩，一些科室的医生为了科室的利益及个人的利益，选择了牺牲自己的职业道德和病人的利益。医生往往根据自己科室的特点考虑治疗方案，而不是根据患者的病情考虑治疗方案，擅长保守治疗的科室即使病人应该手术也劝其保守治疗，擅长手术治疗的科室则是即使可以保守治疗也告知其必须手术治疗，使患者付出了巨大的本不应付出的代价。学科整合后，一是可以使有限的医疗资源得到有效应用;一是减少了利益分野，例如肾脏疾病相关科室成为同一科室，彼此之间不再存在利益竞争关系，科室效益与个人收益同治疗效果形成正相关关系，促使医生自觉担负起其职业责任，真正从科学的角度来考虑疾病诊治方案。

2 白求恩精神在责任教育中的应用

良好的道德认知是医德原则和规范转化为医疗道德行为的基础。［4］白求恩精神一直是我国医疗战线对医务工作者、医学生进行医德医风教育的重要内容，可以说，白求恩精神所起的作用甚至比白求恩生前救治伤病员所起的作用还要大——治疗、鼓舞了几代医学工作者的心灵。对于白求恩精神，毛泽东将其高度总结概括为“对工作的极端的负责任，对同志对人民的极端的热忱。”由此可知，对白求恩精神主要是把握两点，一是负责任，一是对人热忱。我们宣教工作的重点是“极端的负责任”，具体来说，有以下几点:①作为一名医务工作者，首先要明确自己要负责任的对象，是患者而不是上级领导，是以患者为中心来开展工作;②要明确自己的责任，是完成规定动作就是完成责任吗?显然不是，医疗服务行业是一个十分特殊的服务行业，不单单要治愈患者身体上的创伤，也要治愈患者心理的创伤，更不能治好了生理的伤痛留下心理的伤痛。白求恩认为医务人员只有一个责任，而“这个责任就是使我们的患者快乐，帮助他们恢复健康，恢复力量”;③要认清自己为什么负有这样的责任。首先是工作本身性质使然，医疗行业的存在就是为了疗救伤病、恢复人体健康;其次是因为社会角色分工导致，扮演相应的社会角色时必须承担相应的社会责任;④是要认识到负责任既是一种工作态度更是一种工作要求。而“责任一经行为主体认同，就会产生强烈的责任感，就会成为自己的内心信念和自觉行动”。［5］

3 效果

通过各种责任落实措施、制度改进与责任教育的加强，解放军第一八一医院的医务工作者不断以更加良好的风貌来面对患者，使患者满意度在近几年来有了大幅度的提高，从2006年的82%提高到2009年的92%，2010年的出院患者满意率更是达到了95%以上。2010年相比2005年，医疗纠纷千人投诉率下降了40%。

［1］ 程东峰．责任伦理导论［M］．北京:人民出版社，2010:23－27．

［2］ 梁红娟，李刚，郭照江．倡导科学道理可以从根本上加强医德建设［J］．中国医学伦理学，2010，23(6):10－11．

［3］ 向月应，王庆林．现代医院整体医疗理论与实践［M］．北京:人民军医出版社，2009:40，42，201．

［4］ 达芳菊．论医务人员职业道德修养的若干问题［J］．中国医学伦理学，2009，22(4):75 －76．

［5］ 程东峰．责任论［M］．北京:中国林业出版社，1994:14．