小骨窗开颅治疗复发性慢性硬膜下血肿32例

张小强，俞学斌

(浙江绍兴市人民医院神经外科，312000)

慢性硬膜下血肿(CSDH)好发于老年人，约占颅内血肿10%，为神经外科常见疾病，钻孔冲洗引流术是最常见最理想的治疗方法，但术后复发也是常见问题，文献介绍复发率可达3.8%～26.5%［1］。本院采用小骨窗开颅治疗复发性慢性硬膜下血肿32例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年6月至2011年1月我院收治的复发性慢性硬膜下血肿患者32例，其中男26例，女6例;年龄58～79岁，平均66岁。明确有外伤史者31例，外伤时间3周至6个月。患者均曾行钻孔冲洗引流术，其中3例行2次钻孔冲洗引流术，术后经CT或MRI检查证实血肿复发，最早的术后1周复发，最迟的在术后3月复发。

1.2 临床表现 头痛头晕26例，肢体乏力22例，反应迟钝12例，精神异常2例，意识障碍3例。

1.3 影像学资料 CT呈均一低密度29例，等密度或混杂密度11例，高密度2例;单侧血肿30例，双侧2例。

1.4 治疗方法 多用局部浸润麻醉，躁动者静吸复合麻醉，仰卧位，头偏向健侧，头圈固定。以血肿最厚处为切口位置，取纵形直切口长5～6 cm.，止血后用头皮牵开，颅骨钻孔，扩大骨窗直径3～4 cm，硬脑膜悬吊后十字剪开，切除部分血肿腔外包膜，吸引器接14号硅胶管，通过硅胶管缓慢吸除液化血肿，血凝块及部分呈豆腐渣样机化血肿一并吸除，2例多房型血肿，直视下切除部分内膜，吸除深层血肿，0.9%氯化钠注射溶液反复边冲洗边吸除至颜色清亮，放置引流管持续引流。硬脑膜不做修补，直接缝合头皮各层，术后引流24～72 h。

2 结果

本组32例患者25例术后当天临床症状明显改善，7例术后次日症状改善，均痊愈出院。均术后第2天复查头颅CT，20例显示血肿完全消失，2例有少量硬膜下血肿残余，10例存在硬膜下积液，CT值与脑脊液CT值相等，中线结构移位均明显改善。随访3个月至1年，血肿未复发。所有患者未发生颅内出血。

3 讨论

钻孔冲洗引流术是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，对首次发生的慢性硬膜下血肿效果肯定，而且手术时间短、创伤小［2］。但是对于复发性慢性硬膜下血肿，目前治疗方法尚无统一意见。有选择再次钻孔冲洗引流者，也有选择大骨瓣开颅血肿清除者。因慢性硬膜下血肿复发的常见原因可能有:①老年人脑萎缩，术后脑膨起困难;②血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;③血肿腔内有血凝块未能彻底清除，新鲜出血致血肿复发［3］。显然再次钻孔冲洗引流仍难以解决这些问题，尤其对机化性血肿及多房型慢性血肿，本组资料中亦有3例经过两次钻孔引流仍复发。

本组资料采用小骨窗开颅的方法取得较好效果，并发症少，该方法具有以下优点:①血肿清除比较彻底，有利于受压脑组织的回复，术后次日CT复查证实了中线结构移位均明显改善。②目前认为最大限度清除血肿内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物，恢复正常凝血机制是预防血肿复发的重要程序［4］，在小骨窗内冲洗，较钻孔引流时引流管内冲洗更彻底更方便，我们冲洗至颜色清淡为止，减少了包膜受炎性刺激的机会，改变了渗血的内环境。③直视下手术，可及时止血，也减少了引流管对脑组织损伤的可能。④创伤小，恢复快，并发症少，本组资料无一例出现颅内出血，而且颅骨缺损小，不需要二次手术修补颅骨，患者及家属容易接受。

在小骨窗开颅操作中我们总结了几点经验:①切口选择血肿最厚处，主要目的是为了打开骨窗后视野更大，对于多房型血肿，骨窗位于血肿中央，有利于切开两边的包膜。②硬脑膜需要悬吊，可悬吊于肌膜，或者颅骨上钻小孔，悬吊于颅骨四周，在颅骨板障出血，用骨蜡止血时，可避免骨蜡挤入颅骨内板与硬脑膜造成硬脑膜剥离，从而减少急性硬膜外血肿的发生。③在用硅胶管吸除血肿时，避免吸力过大，以免诱发颅内出血，在血肿边缘等照明不到的死角，可通过反复冲洗加以吸除;具完整包膜者腔内相对安全，出血可能性小，未发现包膜上有明显血管。④尽可能冲洗至颜色清淡，减少术后的复发，血肿腔内注满0.9%氯化钠注射溶液，减少颅内积气的发生。⑤仍建议放置引流管持续引流，有对比研究显示，老年人群引流组治愈率明显优于不引流组［5］。

［1］ 邵雪非，陶进.慢性硬膜下血肿治疗进展［J］.国际神经病学神经外科杂志，2010，37(5):433-436.

［2］ Gömen M，Sucu HK，Ergin A，et al.Randomized compararative study of burr-hole craniostomy versus twist drill craniostomy;surgical management of unilateral hemispheric chronic subdural hematomas［J］.Zentralbl Neurochir，2008，69(3):129-133.

［3］ 李宝成，李敏，吴文学，等.反复发作性硬膜下血肿的治疗体会［J］.大理学院学报，2010，9(12):53-54.

［4］ 马力，崔洁.慢性硬膜下血肿减少并发症的手术技术要点探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12(14): 10-12.

［5］ 姚志杰，刘丰年，宋丽明，等.慢性硬膜下血肿两种术式的对比研究［J］.医学伦理与实践，2010，23(3):155-156.