孙 灏
(中国船级社实业公司天津分公司,天津 300457)
某干货船修船期间火灾事故调查及原因分析
孙 灏
(中国船级社实业公司天津分公司,天津 300457)
船舶在厂修理期间,修船协议通常要求船厂承担船舶防火责任。尽管各个船厂都有相应的防火措施,但在船舶修理期间,火灾事故仍时有发生。文章通过对一起修船期间发生的火灾事故进行调查和分析,确定起火原因并提出船厂在修船期间应该注意的部分因素。
火灾事故;人为因素;安全管理
2009年11月,某干货船在船厂修理施工期间,干粮库发生一起火灾事故。我们随后对事故进行调查并分析了事故发生的原因。
2009年11月19日上午10时30分左右,停泊在某船厂西码头正在修理的某外国公司的一条干货船的干粮库发生一起火灾事故,致使该房间内待定位安装的9台冰柜、新铺设的电缆及舱室保温材料等全部烧毁,相邻的厨房及上层的变流间内部分设备及电缆等被不同程度烧毁或过火,但无人员伤亡。在发生过火事故时该船主体工程已经完毕,电缆铺设完毕,房间内部装修70%已完成。
事发时,船厂现场安全员在检查巡视中到达干货船尾部,发现艉楼一层 (C甲板)的门口和二层靠艉部的部分窗户往外冒烟。立即从楼梯下拿起灭火器,进入一层的大门查找火源,发现干粮库内冒烟,便进入干粮库,因烟很浓,无法忍受,随即退了出来,用对讲机报警。
船厂人事部和造、修船厂的安全员及公司有关领导闻讯后,迅速到达现场并投入灭火,组织并指挥人员灭火,经两级安全员及在场员工的奋力扑救,火灾于11时45分被全部扑灭。
起火的干粮库位于艉楼左舷的后尾部,与厨房相邻贯通。干粮库内距艏部方向舱壁0.25 m,左舷方向舱壁1.35 m,右舷方向舱壁0.5 m的范围内,依照房间形状呈L形摆放着被烧毁的9台冰柜,冰柜外面包裹着的纸板、泡沫板和覆盖的三防布大部分被烧成灰烬或碳化,冰柜下面的部分木质底托被烧成碳化。而烧得最严重的部位是这排冰柜中,距左舷方向舱壁3 m、艏部方向舱壁0.29 m左右的中间位置范围内,冰柜的包装纸板和三防布及冰柜下面的木质底托被全部烧成灰烬或碳化,其正上方也就是干粮库的顶部,被烧变色 (呈灰白色)且变形,距左舷方向舱壁约2.5 m至4 m的艏部方向舱壁底部被严重熏黑,钢板变形,据此可以确定起火点是在这排冰柜中间的底部。
据现场勘查,艉楼底部自左舷向右舷方向,依次有3个已焊好的管子支架底座,经测量确认,其焊道背面正好是干粮库的地面,其中一个焊痕的位置即第3个支架的背面焊痕,距干粮库艏部方向舱壁0.29 m,距左舷方向舱壁3.4 m,正好与确定起火点的部位相吻合。
据调查,当日起火之前,干粮库内无人作业,故排除了因有人在房间内动火或吸烟引起火灾的可能。另据调查,起火前有人在干粮库上层的变流间内施工,但未进行焊割作业,现场也未发现焊割工具,所以排除了因焊割作业,火花落入干粮库引发火灾的可能。据调查,15、16两日曾有人在做干粮库门口的调平作业,但发生事故当天,没有安排门口调平作业,因此由于门口调平动用明火引发火灾的可能也被排除。
据调查和询问有关当事人,19日早上,某船舶修理服务中心领班派电工和监护人焊艉楼空调间的空调机冷水管等。8时30分左右,电工先到空调机间焊了两个管卡子,然后到主甲板艉楼下面,配合管子工焊了3根管子的接口。约9时30分左右,开始烧焊楼子底部前一天点焊好但未整体施焊的管子支架底座,待焊接部位为直径100 mm、厚10 mm的圆形底座。在焊第1个和第2个支架底座时,监护人进入干粮库内的隔间查看后认为焊接部位是在空处,不是在冰柜下面的位置而未详尽查看干粮间内其它部门情况,误认为无异常,随即返回楼子下面的主甲板。而后,电工继续焊第3个支架底座,焊完后电工上干粮库察看,因为电工同样认为焊痕不应在冰柜下面的原因,也未详尽查看干粮间内其它部门情况,也误认为无异常,便离开干粮库。约10时30分左右,船厂现场安全员发现干粮库冒烟起火。
通过上述调查从而得出,该次事故应是由于电工和监护人在焊接艉楼底部的管子支架底座时,将第3支架底座焊道背面干粮库内用来保护冰柜且搭落在地面上的纸质包装板引燃所致。
1)电工和监护人违章动火。他们虽然按规定取得了动火证,但在动火前对周围环境未作详细检查,没有及时发现管子托架底座背面干粮库内的冰柜可燃性设备保护纸板,而且不做仔细的测量比对就轻率地确认动火点背面的焊痕不在冰柜底下。动火中上去察看又没有找到焊痕时,他们仍没有引起足够的重视,依然继续盲目动火,而且监护人也没能尽职尽责,没能到应监护的部位进行现场实施监护,在甲板上兼职打磨作业,完工后他们也没有做详细检查落实,就盲目确认已无着火的可能,离开了施工现场。致使焊接过程中,在引燃焊痕处接地的冰柜保护纸后,逐渐向外引燃扩展的情况不能及时被发现,最终导致此次火灾的发生。因此电工和监护人违章动火是此次火灾发生的直接原因。
2)船厂管装车间安全管理不到位,安全教育不够,员工缺乏安全意识。该车间负责现场施工的领班派工时不做详细的安全交底,盲目派工。电焊工,监护人出现违章动火行为,都反映出管装车间在安全管理方面重视不够,存在许多问题,是导致此次事故发生的次要原因。
3)造船厂舾装车间违反《修造船主、辅机等设备加盖三防布的规定》,用纸板、泡沫板等可燃材料保护设备,留下了火灾隐患,是导致此次火灾事故发生的次要原因。
4)船厂生产部工程主管对动火审核工作不认真,在未经检查核对动火部位是否存在火灾隐患的情况下,就盲目签字同意动火,是事故发生的次要原因。
5)管装车间领班在安排拆改管路这项工程时,明知干粮库内有冰柜存放,有可能引起火灾,却没做详细的介绍。人员工作失误也是导致此次火灾事故发生的一个次要原因。
6)安全员对动火审批工作不认真,在未经检查核对动火部位是否存在火灾隐患的情况下,就盲目签字同意动火,是事故发生的次要原因。
综上所述,这次事故是一起典型的由于人为因素造成的火灾事故。为了杜绝类似的事故,船厂应当对各级人员进行针对性培训。增强现场施工人员识别火灾隐患的能力;增强管理人员以及安全员判别火灾风险的能力,从而减少和避免火灾事故的发生。
When the ship is under repairing at shipyard,it is shipyard that is normally responsible for fire fighting and fire-resist.Fire accidents happen from time to time,though shipyards have set up fire-resist systems.In this article,we describe a fire accident happened during ship repairing.Through inspection and investigation to the accident,we ascertain the cause of the accident and provide comments on improvement.
fire accident;human factor;safety management
U673
C
1001-8328(2012)01-0008-02
孙灏 (1978-),男,辽宁盘锦人,工程师,大学本科,主要从事海事检验调查以及船舶咨询评估工作。
2011-08