补阳还五汤治疗和护理缺血性中风

范月友 赵 云

1．山东省阳谷县中医院，252300

（2．山 东省阳谷县人民医院 ）

笔者近二十余年来利用清代名医王清任所创的补阳还五汤治疗缺血性中风，并施以良好的护理方案，获得满意疗效。笔者多年来在辨证施治的基础上，谨守此道，疗效显著。

急性期，祛风不可忽视

关于中风之成因，唐宋以前多以内虚邪中立论。如仲景认为，脉络空虚，风邪乘虚侵入人体，治疗重在祛风扶正。唐宋以后，特别是金元时代，则偏重内因致病。王清任在前人的基础上，另辟新途，认为“亏损元气，是其本源”，并曰：“初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之”，然依此论多不为医者所重视，临床依法效之者亦甚少。笔者认为，补阳还五汤所治中风，必以气虚为本。此型疾病多见脑血栓形成、暂时性脑缺血发作等。多起病急骤，变化迅速，以偏身麻木，甚则半身不遂，口僻语謇为主症。病多发于冬季和早春，冬春多寒多风，因正气亏虚，卫外不固，稍有调摄失宜，风邪易乘虚而入，使气血瘀阻，经隧不通，发为半身不遂，故曰：风中经络，仍为本病的主要发病之一，祛风亦为此类病人早期重要治则之一。据此，笔者临床遇早期中风患者，若辨证确属气虚血瘀型，均在补阳还五汤基础上辅以祛风药。实践证明，对早期控制病情、提高疗效，确有一定意义。常选用一味防风，其他如桂枝、白芷、威灵仙、秦艽等。

恢复期，肝肾酌情重补

缺血性中风发病多在中年，老年尤多，故发病时多已有先天肾气的亏虚。《古今医统》曰：“肾者人之根本，元气发生之主也，肾气一亏，则元气渐弱”，故对此类病人的治疗不可只重气虚血瘀之变，忽视肾虚之本。遵“治病必求于本”之意，对此类病人欲恢复元气，必须滋先天，补后天，故补肾势在必行。

补阳还五汤取一味黄芪大补元气，黄芪性甘温，气升发，善走肌表，为治表虚之要药，补后天脾肺之气是其所长，若滋补先天肾气，只凭数两黄芪，实有些形单力薄。只有辅以补肾药物，与黄芪相配，滋先天补后天，使肾精充，肾气实，脾胃健，气血旺，方有利于元气恢复，中风痊愈。

补肾药多归肝肾二经，故补肾亦多能益肝。肝主筋，肾主骨，肝肾充，则筋骨健，肢体强壮，活动灵活。临证在补阳还五汤基础上，合理配入补肾药，对改善肢体瘫软症状疗效确切。特别是在病之恢复期，对部分年老体弱或下肢痿软较甚，久服补阳还五汤症状改善不快者，重以补肾药相配，常能短期树功。笔者体会，补肾药的选用不必拘泥于临床是否有明显肾虚症状，若患者体质较弱，或男子年过六八，女子年过七七，临床辨证确属补阳还五汤证，均可配伍用之。因气虚多阳虚，且补阳还五汤名冠补阳，故一般选药应重性温，慎寒凉，以达到补阳目的。一般常选用桑寄生、牛膝、杜仲、川续断、肉苁蓉、锁阳、何首乌、枸杞子、熟地黄等药。

气属阳，气虚多阳虚，阳虚多湿盛，湿盛则痰凝。故本型患者多见夹痰夹湿，痰湿之性，重浊黏滞，阻遏清阳，上蒙清窍，致神昏语謇；与瘀血相结，阻滞气机，致偏枯更甚。湿邪不化，困阻中焦，则黄芪补气见功甚慢；痰浊不祛，凝滞经络，则芎芍诸药活血亦收效甚微。只有在补阳还五汤的基础上加入化湿祛痰药物，使湿邪化，脾阳振，得黄芪之力，则气血化生有望；痰浊祛，气机畅，借芎芍诸药之助，则瘀滞可除。故笔者临证每见有苔腻、流涎、痞满、语謇、神昧等痰湿之症时，均加入燥湿化痰开窍药物，多有事半功倍之效。一般选用半夏、胆南星、白附子、天麻、石菖蒲、远志、郁金等药。半夏配胆南星，一是专理脾胃之痰湿，可治痰湿之本；一是专主经络风痰顽痰，可祛痰湿之标。郁金、远志、石菖蒲三药合用，化痰开窍醒神，乃为改善语謇、神昧有效之剂。特别是一味石菖蒲，芳香发散，祛痰湿，补五脏，开九窍，明耳目，出声音，健脑醒神，开胃进食，用之得当，疗效甚捷。

沉疴顽疾，非虫莫起

虫类药物属血肉有情之品，性善走，效专力宏，擅长治疗沉疴顽疾。中风之病，乃急症顽疾，治疗效差，致残率和死亡率高，欲提高疗效，特别是在中风恢复期，虫类药物为必用之品。病之早期，笔者常取全蝎和蜈蚣，以助地龙通络之力。病延逾月，虽重用益气补肾之品，症状仍改善不快，因瘀血久滞脉络，此时非合用虫类搜风通络之品难以获得良效，常取地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭四虫合力，以破血逐瘀，通经活络，常常能摆脱困境，病见起色。特别是水蛭一味，用之得当，疗效甚佳。初学者多惧水蛭破血之性，不敢轻用，实其药用之甚平，如《神农本草经百种录》曰：“水蛭性平，迟缓善入，迟缓则生血而不伤，善于入则坚积易破，借其力以攻积久之破，自有利而无害也”。现代药理研究证明，水蛭含肝素、抗血栓等物质，有抗凝血、扩张血管、促进血液循环的作用，故对脑血栓形成等缺血性脑血管病有效，亦于西医学对此病的治疗措施相符。关于虫药的用量，一般认为少量兴奋强壮，大量用镇静抑制。笔者体会，用之合理，常规用量即可达到满意疗效。如取少量研末冲服，其效更佳。

合理配伍，相得益彰

1．黄芪配防风：《本草汇言》曰：“防风主诸风，周身不遂……大人中风，小儿惊风，尽去之。”黄芪得防风之助，补气固表而不留邪，芎芍诸药得防风辛散之力，则活血之力更强。缺血性中风早期用之较宜，但不宜久服。

2．黄芪配人参：《得配本草》曰：“肌表之气，补宜黄芪，五内之气，补宜人参，若内气虚之，用黄芪升提于表，外气日见有余，而内气日见不足。”若病人卧床日久，黄芪用120g仍改善不快者，据久卧伤气之意，多内外之气皆虚，配以人参数克，表里双补，多有满意疗效。经济条件不允许者亦可以党参代之。

3．黄芪配附子：部分病人，病延日久，患肢肿胀明显，或患肢发凉，瘫软无力，一张补阳还五汤反复加减，不见树功，常能令人束手无策。此时，笔者常以附子相配，应手而解。王氏曰：“如病三两月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四五钱。”此类病人，不一定过服寒凉之品，但多素体阳虚。若巴戟天、仙灵脾诸药，多见效甚慢。一味附子，性躁烈，走而不守。虞抟曰：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经，以追复散失之元阳，引补血药入血分，以滋养不足之真阴。”十二经气血通畅，肢体肿胀可消，筋骨得以荣养，则偏枯可除。

4．黄芪配玄参：张元素曰：“玄参乃枢机之剂，管领诸气。”黄芪性甘温，补气兼能助阳，用之不当，易助火伤阴，玄参苦寒滋润，壮水益阴，与黄芪为伍，寒热并用，动静相益，有协调阴阳，气阴双补之妙。中风各个阶段，如无明显阳虚见症，且黄芪用量较大，或阴损及阳，呈现阳虚之象时，均可配入玄参。

5．黄芪配牛膝：牛膝入肝肾之经，性善下行能补肝肾，壮筋骨，活血脉，利小便。黄芪升阳走表。二者相配，升降结合，相得益彰，使“清者走上窍，浊者走下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”，使气血充和，气机条达，对下肢萎软较甚或合并高血压患者用之甚益。

护理体会

1．护理人员应严密观察患者的生命体征、脉力强弱及舌苔的变化，以便尽早发现疾病的发展方向，及时与治疗人员进行沟通，确定下一步的治疗方案，与家属和患者沟通，让他（她）们树立战胜疾病的信心；饮食宜清淡，营养宜丰富，低盐饮食；及时清洗患者的衣物，保持患者的衣物被褥干燥、整洁，及时帮助患者翻身，严防褥疮的发生。

2．尽早进行功能锻炼，急性期宜采用按、摩、揉、捏四法，由远心至近心端，先轻后重有节奏地按摩，指导患者进行肢体屈伸、旋转，减轻挛缩，灵活运动。恢复期：指导患者健肢主动运动，提高中枢神经系统的紧张度，活跃循环和呼吸功能，用意志支配发出神经冲动，使瘫痪肌肉收缩，而后做助力运动和主动运动，如屈肘关节、内收肩关节、反复伸膝关节和髋关节以及运动足趾关节，逐渐达到能抬起瘫痪肢体，鼓励患者翻身及上下左右移动身躯，训练用健侧手抓床边或家人、医务人员协助练习起坐，练习腰背肌及腹肌，让患者下肢自由伸展，立膝移动骨盆，下肢抬起离开床面，逐渐延长时间，做好坐起训练、徒手训练、站立训练等，以达到基本康复和完全康复的目的。