重症急性胆管炎的诊断与治疗

祁学东

吉林省双辽市中医院，吉林 双辽 136400

重症急性胆管炎 (ACST)是指具有严重临床症状的梗阻性化脓性胆管炎，有严重的肝损害、休克、败血症、呼吸衰竭等器官衰竭的临床表现，是一个多样化的临床病理过程，也是良性胆道疾病致死的主要原因。

ACST所引起的严重临床症状，主要是胆管梗阻后胆管系统内高压，使胆汁中感染性物质通过毛细胆管的肝细胞屏直接进入肝血流所引起。据国内大量文献报道，胆管梗阻的病因绝大多数 (66.2%)是色素胆石，胆色素结石的发病率与胆道蛔虫的发病率成正比。胆管被胆石 (或其他原因)梗阻后，胆汁的郁积有利于细菌的繁殖生长，这是化脓性胆管炎的发病基础。胆管的炎症性水肿和疤痕收缩，使胆管梗阻加剧和压力不断升高，超出一定限度，胆汁中的细菌会逆流到肝血后而进入血液引起脓毒败血症。高压感染性胆汁使毛细胆管和胆管壁与胆管周围组织发生急性炎症，局灶性坏死，甚至形成弥漫性胆原性肝脓肿，进而发展为整个胆管系统多种不可逆性器质性病理损害和全身性脓毒血症感染，导致DIC，此外在梗阻性黄疸下，还可以造成胆汁性肾病、高胆红素血症和各脏器间质性炎症病变。

1 ACST的症状与体征

ACST发病急骤，病情严重，病人常有胆道系统炎症、胆道蛔虫病史 (现在已很少见)和反复发作的胆道系统感染病史。发病以后很快出现败血症、休克和神经精神方面的障碍。病人都有程度不同的右上腹持续性疼痛、黄疸、体温升高，即Chorcot三联征，有半数以上的病人出现五联征 (Reyndd’s)即上述三联征加休克和神经精神方面障碍。有的人把ACST主要临床症状和体征归纳为几点:右上腹剧痛，黄疸，体温升高超39℃或低于正常，脉搏＞120次/分，呼吸＞30次/分，白细胞＞2×109L，神志障碍，B超显示有胆管扩大或有胆石;血压降低 (休克)或有严重的并发症，肝脓肿，严重感染，多器官衰竭等。总之ACST的症状常以右上腹痛、寒战、发热开始的急性感染中毒征象为本病突出的基本表现，以胆道高压和脓性胆汁为特点，休克和神志变化可以反映病情轻重和提示预后程度。但是，也有一些病人直到死亡前也不出现休克，说明无休克者不一定属于轻症。因此，应该强调动态观察和全面分析。

2 ACST的诊断

根据1983年中华外科杂志编委会肝胆管结石讨论会，对重症急性总胆管炎的诊断标准作如下阐述。

重症急性胆管炎即过去所称急性梗阻性化脓性胆管炎，是急性胆管炎的严重类型，发病急骤，病情严重，出现休克 (收缩压＜9.3kPa或具有下列2项以上症状者，即可诊断为本病:①精神症状;②脉搏＞120次/min;③白细胞计数＞20×109＞/L;④体温＞39℃或低于36℃;⑤胆汁为脓性伴有胆管内压力明显增高;⑥血细菌培养阳性。

根据以上诊断标准，结合临床症状和体征，参考病史和实验室检查结果，一般诊断比较容易。需要强调的是，要提高对ACST的进展和并发症的警惕性，有的病人为肝内型的梗阻，有的病人已出现胆汁性腹膜炎、胰腺炎等严重并发症，必须及时给予必要的处理。

3 ACST的治疗

ACST死亡率颇高，根据统计资料，死亡率在17%～60%，有报告国内外非手术治疗死亡率高达60%，因此本病一经诊断必须及时采取积极的措施，尽早施行胆道引流减压术是降低本病死亡率的基本措施。发病24小时以内早期施行引流术者，死亡率一般较低。但本病常发生在复杂的胆道病理改变基础之上，如广泛的肝内胆管结石或肝胆管的狭窄，急性梗阻往往不能有效地解决主要问题。因此，并不是所有的重症急性胆管炎病人均须立即急症处理 (手术)，手术时机及术式的选择均需全面考虑，有的病人在积极地手术治疗下，情况稳定而趋于恢复能顺利地度过低血压阶段，但较多病情发展到一定阶段，即使手术引流减压，病情仍难以逆转。因此，观察病情变化是早期采取何种治疗方法的重要依据。

3.1 非手术治疗的要点 非手术治疗不能作为ACST的常规治疗方法，只限于有禁忌症和坚决不同意手术的病人，非手术治疗原则是:①抗休克，ACST常伴有高热、脱水、血容量不足、酸中毒及休克。如有休克，表明病情复杂而严重，首要的是恢复有效循环量，可给予低分子右旋糖酐，预防DIC的发生。亦可输入新鲜血液，维持血压。可用多巴胺，注意纠正酸中毒。在大剂量有效抗生素应用下可并用肾上腺皮质激素，能减轻革兰氏阴性杆菌内毒素对重要器官的损害，解决毛细血管痉挛，改善微循环，增强血管系统的对升压药物的反应;②抗感染，抗生素的应用非常重要，要在起病早期应用。药物选择根据抗生素的抗菌谱、毒性反应及血液内药物浓度和胆汁中排出量而定，确定细菌与药敏试验指导临床用药有一定的意义，根据大量文献资料，胆汁中细菌主要为大肠杆菌和副大肠杆菌。庆大霉素、先锋霉素、氨苄青霉素、氯霉素均可采用。氨苄青霉素加氯霉素效果显著，中药排石亦可应用;③减轻胆道梗阻，对病人早期应用654－2、阿托品或硫酸镁等，使Oddi氏括约肌松弛，减轻胆总管下端痉挛梗阻。近年来，对ACST的病人应用PTCD减压改善临床症状是一项简单易行的减压措施;④中转手术，掌握好ACST的手术时机并不容易，系统细致地观察患者对治疗的反应很重要，如果出现脉细数，高热不退，呼吸急促，黄疸加深甚至神智恍惚，应及时进行手术。对严重胆道感染病人，应持积极态度，出现有典型的ACST症状应尽早手术。对早期一般情况比较好的病人，可在严密观察下进行非手术治疗，如病情有恶化，或者观察治疗12小时后病情仍无好转则应及时进行手术。以往有过胆道感染中毒休克病史者，说明胆管内有顽固的梗阻因素存在，更应积极考虑手术治疗。已行多次胆道手术的患者合并有中毒性休克时，处理应特别慎重，应在了解以往手术情况的同时作好手术前准备，必要时进行手术处理，非手术治疗可作为手术前的一部分，不能代替手术仅适于轻型患者。

3.2 手术治疗 ACST患者多数需解除胆总管梗阻，Lygrdarkis指出，对于急性胆管炎病人，为减少菌血病的发生，改善本病的预后，无论通过内窥镜途径，还是通过手术，紧急解除胆道梗阻，最大限度的降低胆管内压力是至关重要的，进行紧急胆道引流术改善临床症状，是降低死亡率最直接最有效的方法。根据手术中的不同情况和不同的致病原因 (如胆道结石、胆道寄生虫、胆管肿瘤和胆管狭窄)采取相应的处理。但在实际工作中，常存在以下几种情况:①忽视对病情的观察，对外科治疗时机的掌握认识不足;②对以往有胆管手术史病人，因术中引流困难而顾虑较多，以致丧失时机;③对非手术效果寄过高期望，发病24小时内手术者16例，无1例死亡，发病24～48小时内手术33例，死亡3例，死亡率9.1%，发病48～72小时手术者25例，死亡7例，死亡率28%，超过72小时手术者44例，死亡率34.1%。Ohock报道发病24小时手术者死亡率最低为17%，发病24～72小时手术者死亡率达50%，因此需要及早进行手术治疗。

外科治疗的主要目的是对梗阻以上的胆管给予减压和引流，胆管探查术能直接有效的解除梗阻，引流胆管，消除和引流并发的肝内、肝外感染病灶和脓肿，是基本的手术方式。

3.3 手术注意事项 ①以简单、有效的解除胆道梗阻，引流感染为目的，不要作更多的治疗处理，如胆囊管有梗阻可兼做胆囊造口术;②要有必要的术前准备。与抗休克同时进行，不宜晚于3～6小时，早期手术对机体损害较轻，全身和局部情况较好，患者可耐受并发症;③选择合适的麻醉方法，危重病人胆管引流术只宜在局麻下进行;④手术引流要彻底，但不要进行更多的探查，要尽量缩短手术时间。曾有不少病人不适应手术却勉强切除胆囊，企图完全取出结石，既浪费了时间，又可能使病人死亡在手术台上。但Lygrdarkis研究结果提示，总胆管切开所附加的各种手术，对于降低胆管压的疗效是不同的，表现为内引流术的减压效果要优于T管外引流，从而减少了死亡率与并发症的发生率。作者根据自己和他人的经验，推荐选择总胆管十二指肠吻合术，而不采取括约肌成形术。

对于必须切除的胆囊亦可采用不同解剖胆囊三角，保留胆囊后壁的胆囊部分切除术，可减少失血，以达缩短手术时间和切除胆囊的目的。

术后继续应用综合的非手术治疗。