临床药师在肿瘤内科开展药学查房的工作模式探讨

刘宁，童本定，魏青，丁年羊，丁选胜（.中国药科大学临床药学教研室，南京0009；.江苏省肿瘤医院药剂科，南京 0009）

药学查房是以临床药师为主体，独立在病区内对患者进行的以安全、合理用药为目的的查房过程。其主要内容为观察患者用药后的疗效及不良反应，同时对患者进行药学教育，并接受患者及家属的用药咨询。临床药师深入临床，通过与患者面对面的交流，向其提供准确的用药指导，可提高患者用药的安全性、有效性及依从性。由于肿瘤疾病本身及其用药具有特殊性，因此笔者依托肿瘤专科医院，在内科开展药学查房，探索符合肿瘤内科特点的药学查房模式。

1 药学查房前的准备工作

1.1 临床知识准备

临床药师的知识储备侧重于药理学、药剂学、药物化学等方面，而对于临床相关知识比较匮乏。在进入临床前，应学习肿瘤内科疾病的诊断方法、治疗原则及最新的治疗指南。由于药理学教科书知识较陈旧，临床药师应认真阅读并掌握肿瘤内科常用药物的说明书，尤其是化疗药物的说明书，并进行相应的归纳与总结[1]。在日常工作中，还应虚心向临床医师学习，以便更好地开展药学服务工作。在熟悉肿瘤内科相关疾病及药物的同时，还应掌握高血压、糖尿病等中、老年常见疾病的药物治疗。

1.2 查房对象的选择

（1）初次化疗患者:其对化疗目的及毒副反应没有系统的认识，可能会存在一定的恐惧心理，临床药师有必要进行化疗前的药学教育，消除其顾虑，宣教可能出现的不良反应及相应的处理措施。（2）开始下一周期化疗的患者:在进行下一周期化疗前，对患者化疗间歇期的身体状况进行调查，目的是通过了解患者间歇期的身体状况，调整相关药物，以减少不良反应的再次发生。（3）发生不良反应的患者:接受化疗的患者较常出现骨髓抑制、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。对于发生不良反应的患者，临床药师应尽快了解患者不良反应的发生、处理及转归，及时填写《药品不良反应/事件报告表》并上报，定期进行归纳总结。（4）即将出院患者:对出院患者交代出院带药的正确使用及不良反应的处理措施、饮食方面的注意事项等。

1.3 患者信息的准备

选定药学查房对象后，详细了解患者目前的病情和用药情况。熟悉患者的现病史、用药史、相关实验室检查；患者的用药情况，主要为化疗药物，同时注意药物的输注顺序与滴速。对于不清楚的信息应在查房过程中进行询问。同时，应准备好需要进行患者教育的内容。在查房前应与临床医师沟通，把握言辞的一致性[2]。

2 药学查房

2.1 自我介绍、说明查房目的

首先进行自我介绍，表明自己临床药师的身份，消除患者的疑惑。由于多数患者对临床药学、临床药师不了解，因此有必要简单陈述一下本专业。其次说明查房目的，根据不同的查房对象，查房目的也不尽相同。例如:对于初次化疗的患者主要进行化疗疗效、不良反应及化疗期间注意事项的宣教；对再次化疗的患者主要了解化疗间歇期身体状况；对于发生不良反应的患者主要了解不良反应发生时的症状、处理措施及转归。向患者说明查房目的，可使患者回答临床药师的题问更有针对性。

2.2 化疗反应调查

2.2.1 首次化疗患者。对于首次入院化疗的患者，临床药师可跟随临床医师进行入院查房，查房时询问患者的用药史、过敏史、不良反应发生史等。在医师制订好化疗方案后临床药师应进行药学查房，主要工作是宣教化疗目的及化疗药物可能导致的不良反应，以消除患者内心的紧张情绪。如，直肠癌术后辅助化疗的患者接受奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶（FOLFOX）方案化疗。临床药师应根据化疗方案向患者讲解化疗期间的注意事项。奥沙利铂较常出现神经毒性反应，主要表现为肢体末端感觉障碍或感觉异常，通常遇冷会激发，可发生短暂的咽喉部感觉麻木，出现呼吸或吞咽困难。嘱患者接受化疗期间注意保暖，不触碰金属物体，用温水洗漱，不食冷食、饮冷水。氟尿嘧啶可能导致口腔溃疡、腹泻、色素沉着等不良反应。嘱患者化疗期间应注意口腔卫生，饭后漱口，按时服用预防口腔溃疡的药物；同时，若发生水样腹泻应及时通知医师，医师会根据情况作对症处理；氟尿嘧啶可导致皮肤色素沉着，多出现于面部和四肢，嘱患者避免直接接受阳光照射，因为照射可致色素沉着加重。

患者接受化疗过程中，临床药师在日常查房时应询问其化疗反应，内容包括食欲状况，是否恶心、呕吐，口腔情况，大小便情况，是否发热，皮肤情况，是否脱发及周围神经反应等。详细记录患者初次化疗后的反应，有助于对下一周期的化疗方案及辅助药物进行相应调整，实现个体化用药。

2.2.2 再次入院化疗患者。例如，患者，男性，63岁，姑息性全胃切除术后，予“多西他赛60 mg，静脉滴注，第1、8天；奥沙利铂 100 mg，静脉滴注，第1、8天；氟尿嘧啶1.0 g，静脉滴注，持续22 h，第1～4天；亚叶酸钙 200 mg，静脉滴注，第1～4天”化疗。化疗第1周期结束后19 d再次入院，进行药学查房。目的:了解患者化疗间歇期的生命体征。患者诉出院后4 d内，出现水样便，最多每日4～5次，自服药后改善。本次化疗结束时，提醒医师，患者上一周期间歇出现水样腹泻，建议给予洛哌丁胺预防本周期再次出现腹泻，医师采纳了意见；同时，嘱患者正确服用洛哌丁胺。

2.3 药学咨询与患者教育

2.3.1 药学咨询。在查房过程中，常有肿瘤患者问及化疗期间的饮食注意事项。笔者查阅相关资料，建议患者在化疗过程中应少食多餐，清淡饮食，进食喜欢的食物，选择高蛋白、富含维生素、易消化的食物[3]。化疗间歇期，应正常饮食，摄取高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪、易消化食物。总原则应当“饥饱适当，脂肪适量，食物多样，食盐不过量”。忌生冷、油炸、甜、辛辣、熏制、腌制、油腻食物。

药学查房过程中，患者常问及身体的不适是否为药物导致。如，患者，女性，67岁，胃癌术后化疗后多发转移，予“紫杉醇90 mg，静脉滴注，第1、8、15天”单药化疗，化疗第3周期时甲床变为暗红色。询问临床药师甲床变色是否为药物所致。患者接受化疗过程中未使用其他药物，但笔者不能确定是否为紫杉醇所致，需查阅资料后再予答复。查阅药品说明书发现色素沉着或甲床变色并不常见（发生率约2%）。这就要求临床药师熟知化疗药物导致的不良反应，同时具备辨别疾病症状与药品不良反应的能力。

2.3.2 患者教育。药学查房过程中，主要针对药物用法用量、不良反应进行宣教。如，患者，男性，41岁，左肺癌广泛转移放化疗后，予“厄洛替尼150 mg，口服，qd”治疗。患者阅读说明书后询问医师，说明书中指出奥美拉唑不能与厄洛替尼同时服用，但患者长期服用奥美拉唑抑制胃酸分泌，可换用什么药物。医师嘱其换用雷尼替丁。临床药师仔细查阅说明书后发现，厄洛替尼的溶解度与pH值有关，pH值升高时，厄洛替尼的溶解度降低，改变上消化道pH值的药物会改变厄洛替尼的溶解度，进而影响生物利用度。厄洛替尼与奥美拉唑合用，厄洛替尼的药-时曲线下面积（AUC）和cmax分别降低46%和61%；与雷尼替丁合用时，AUC和cmax分别降低33%和54%；与雷尼替丁间隔给药（雷尼替丁150 mg，bid，给药前2 h或给药后10 h给予厄洛替尼），AUC和cmax分别降低15%和17%。因此，指导患者应用雷尼替丁前2 h或给药后10 h给予厄洛替尼。

伊立替康适用于晚期大肠癌的治疗，迟发性腹泻是其剂量限制性毒性，临床上多给予洛哌丁胺进行治疗。查房中发现临床医师未对患者进行详细的用药指导，因此临床药师可以发挥自身作用，弥补此项工作的不足，对应用伊立替康化疗、自备洛哌丁胺的患者进行用药指导。嘱患者首次发生水样腹泻时服用2粒（4 mg），每2 h加服1粒（2 mg），直至腹泻停止后12 h。在晚上，可以每4 h服用2粒（4 mg），48 h内如仍无法控制腹泻，应停用本品，并及时通知医师。

卡培他滨、替吉奥胶囊为口服氟尿嘧啶类抗肿瘤药，因服用方便，易进行剂量调整，临床用量逐渐增多。查房过程中发现，临床医师容易忽视向患者交代此类药的具体服用方法，导致有的患者不认为这是化疗药，持续用药长达1个月；有的患者在发生不良反应停药后或忘记服药后，又自行补服。以上错误的服药方法易导致患者出现严重的不良反应。因此，临床药师对接受卡培他滨、替吉奥胶囊化疗的患者进行药学教育。嘱其早晚饭后0.5 h服用，连续服药14 d，如中途停药，不要补服，用药至第14天即停止。

2.4 查房中发现的问题

顺铂为治疗多种实体瘤的一线药。查房中发现，应用顺铂60 mg·m－2化疗的患者，在水化结束时予呋塞米20 mg静脉推注。考虑到顺铂与呋塞米同时具有肾毒性与耳毒性。临床药师查阅顺铂药品说明书发现，说明书中提及可用呋塞米利尿。但《中国医师药师临床用药指南》[4]中指出，为预防肾毒性，在用药前、后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率。水化时可加用甘露醇以加速肾脏的排泄，减少药物在肾小管中的聚积，但禁止使用呋塞米以增加尿量。查阅文献资料，2种药并无相互作用。《中国医师药师临床用药指南》中提及禁用呋塞米，是考虑其与顺铂同时具有肾毒性与耳毒性。虽然说明书具有法律效力，但从患者安全角度考虑，推荐临床医师选择甘露醇利尿。

3 查房后总结与体会

与患者交流时，语言应通俗易懂，避免使用专业词汇，以减少交流中的障碍。介绍化疗可能出现的不良反应时，语言应恰当、客观，不夸大、不隐瞒。避免使患者对化疗产生畏惧心理或忽视化疗药物产生的反应。如，患者，女性，46岁，胃癌术后，予“多西他赛60 mg，静脉滴注，第1、8天；奥沙利铂150 mg，静脉滴注，第1天；氟尿嘧啶750 mg，静脉滴注，持续22 h，第1～4天；亚叶酸钙200 mg，静脉滴注，持续2 h，第1～4天”辅助化疗。化疗后第8天，患者出现Ⅱ度口腔溃疡。药师查房时了解到，患者口腔溃疡于用药后第6天即出现，由于不认为是药物引起的反应，因此未向医护人员反映。口腔溃疡是氟尿嘧啶的不良反应之一，在宣教时临床药师未向患者交代，导致其忽视该不良反应。本案例提示，临床药师向患者介绍药物可能的反应时应全面准确。考虑可针对不同的化疗方案制作宣教卡片发予患者，便于其全面了解化疗可能导致的不良反应及化疗期间的注意事项。

对患者的服药情况进行回访。药师查房中对患者进行用药指导后，应在次日进行回访，让患者自述服药方法。如，患者，女性，61岁，贲门癌术后化、放疗后多发转移，予“替吉奥胶囊60 mg，bid”治疗。用药后第10天出现腹泻，当天医嘱予洛哌丁胺1盒备用。临床药师向患者讲解用药方法:首次服用2粒（4 mg），以后每次不成形便后1粒（2 mg），如不腹泻则不再服用，每日用量不可超过8粒（16 mg）。次日查房时，患者诉腹泻3次。临床药师询问患者服药过程。患者诉早、中、晚各服用2粒。临床药师纠正其错误的用药方法后，患者未再腹泻。本案例提示，对患者用药情况进行回访的重要性。一方面，可了解患者的实际用药情况，及时纠正错误的用药方法；另一方面，可使其对正确的用药方法加深印象。

对查房过程进行记录，定期对查房中的问题进行统计，对共性问题可采用讲座或小贴士的形式进行宣传，以扩大临床药师的工作面。目前，药师查房还没有固定的模式，仍处于探索阶段，临床药师应做好查房记录，以从中发现、归纳、总结，逐步形成符合本科室的查房模式。

[1]徐尚礼，任光凭，李国忠.临床药师如何在肿瘤专科开展药学服务工作[J].中国药房，2011，22（2）:190.

[2]梁 培，方 芸，丁选胜.临床药师药学查房实践的体会[J].中国医院药学杂志，2009，29（14）:1 226.

[3]钱南萍，魏润新，许 静.临床药师对肿瘤科药物治疗的药学监护[J].中国药房，2011，22（10）:954.

[4]卫生部合理用药专家委员会.中国医师/药师临床用药指南[M].第1版.重庆:重庆出版集团/重庆出版社，2009:412-414.