低血糖昏迷49例临床分析

刘凤华

吉林省洮南市医院，吉林 洮南 137100

低血糖昏迷是多种原因引起的血葡萄糖浓度过低所致的临床综合症，也是临床上较为常见的昏迷原因之一。低血糖昏迷病因复杂，症状急，昏迷快，临床上如不及时确诊和抢救，即可出现严重和不可逆的脑细胞损害，且死亡率高，应引起接诊医生的高度重视。现将我科2000年至2010年住院收治的低血糖昏迷49例进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

男性21例，女性28例，年龄25-88岁，平均年龄64.3岁，其中60岁以上38例，占77.6%;住院时间3-15天，平均5.5天。其中1型糖尿病10例，2型糖尿病29例，误诊糖尿病而误治6例，原发性肝癌、肝硬化失代偿期1列，无明显疾病晨起空腹发生昏迷1例，垂体前叶功能减退症2例;45例糖尿病患者均符合世界卫生组织糖尿病诊断标准。糖尿病病程6个月～20年，合并症;高血压19例，脑梗塞10例，冠心病10例，糖尿病肾病6例，风心病1例，慢性支气管炎4例，恶性肿瘤4例 (肺癌2例、膀胱癌1例、恶性淋巴瘤1例)，类风湿性关节炎1例，合并各类感染16例 (其中呼吸道感染4例、肺部感染3例、急性胃肠炎4例、尿路感染4例、牙周炎1例)。

2 病因

进食少，口服降糖药或胰岛素未减量16例;用降糖药未及时进食6例;急性感染未及时调整降糖药物剂量10例(急性胃肠炎4例、急性尿路感染4例、急性呼吸道感染2例);随意自行加大降糖药物剂量或加服中成药9例;使用降糖药未按要求检测血糖4例;仅一次血糖偏高及尿糖阳性就口服降糖药，结果在短时间内诱发昏迷者4例;原发性肝癌、肝硬化失代偿期1例;无糖尿病但使用秘方中药1例;垂体前叶功能减退症2例。

3 临床表现

(1)来院时神志不清15分钟至2小时。其中嗜睡～浅昏迷42例，中度昏迷3例，深度昏迷1例。3例神志不清在当地经抢救治疗清醒后转入本科。昏迷时间：＜1小时5例，1小时至24小时41例，反复发作昏迷达1～3天3例。(2) 发作时血糖 0.2 ～ 1.0mmol/L15 例，1.03 ～2.0mmol/L23例，2.1～2.4 mmol/L8例，经当地处理3例，来院后测血糖 4.5 mmol/L、4.7 mmol/L、5.76 mmol/L。

4 治疗与转归

确诊后即刻给予50%葡萄糖20～80ml静注，47例马上神志转清。对于严重长时间的低血糖昏迷病人，除立即静注50%葡萄糖外，继续给予5%～10%葡萄糖静脉滴注提升血糖;低血糖被纠正后，还应住院观察数天并调整降糖药物剂量，1例先后给予50%葡萄糖80ml静推，10%葡萄糖500ml静滴，经抢救6天神志转清。1例使用50%葡萄糖40ml，10%葡萄糖500ml静滴，神志迅速转清。但并发急性肾功能衰竭、水电解质紊乱，抢救无效死亡。

5 讨论

低血糖昏迷典型表现：(1)有低血糖的症状和体征;(2)血浆葡萄糖＜2.8mmol/L;(3)用葡萄糖后症状迅速减轻或消失。但从本组病例看49例患者中60岁以上38例，占77.6%，这是由于老年患者体内维持血糖浓度的各种调节功能低下，胰岛素拮抗激素：儿茶酚胺、甲状腺素、胰高血糖素、生长激素的释放减少，并且肝、肾功能存在不同程度的减退，延长了药物的半衰期，老年患者脑动脉硬化，交感神经系统对低血糖反应迟钝，低血糖早期症状不明显，使患者在使用降糖药物的过程中易出现低血糖反应直到昏迷，这就大大增加了老年患者发生昏迷的危险性。当血糖水平较低时，直接表现为脑功能紊乱，视物不清，精神恍惚、谵妄等精神症状，极易造成误诊和误治，并且可能导致严重的脑功能障碍。

引起低血糖反应的病因比较复杂，本组病例中药源性低血糖昏迷高达41例，占83.7%，其中仅凭一次血糖升高或尿糖阳性就使用降糖药物者4例，提示药物几乎是引起低血糖昏迷的主要原因。磺脲类37例，其中达美康13例，优降糖或消渴丸7例，诸多文献报道优降糖或消渴丸价格低廉而使用广泛，为低血糖昏迷的主要药物因素。用药期间多因进食明显减少，而降糖药物未能相应减量，或用药后未及时进食所致。其次胰岛素引起者8例。伴各种感染16例，占43.2%感染时机体消耗过多，且因发热、呕吐等全身症状能量摄入不足，血糖降低而诱发低血糖昏迷。尚若糖尿病患者降糖药物剂量此时未能作相应调整，诱发低血糖或低血糖昏迷可能性更大。肝肾功能损害，前者使肝糖原合成、贮存、分解作用减弱;后者使胰岛素消除延缓，均可成为低血糖昏迷的独立危险因素。本组病例中原发性肝癌、肝硬化1例、糖尿病肾病6例。本组资料中低血糖昏迷伴垂体前叶功能减退症2例，占5.4%。生长激素不足时主要表现为容易发生低血糖，如不及时处理甚至发展为低血糖昏迷。

神经系统没有糖原贮备，脑细胞所需的能量几乎全部来自血糖。低血糖时，中枢神经系统每小时仍需要6克左右的葡萄糖来提供能量，低血糖危害极大，可造成大脑能量缺乏，致使中枢神经系统的神经元变性和坏死，出现脑水肿，弥漫性出血灶和节段性脱髓鞘，最终导致中枢神经系统的不可逆损害。

6 低血糖昏迷处理体会

(1)急诊科医生要提高对低血糖昏迷的认识，防误诊、漏诊，及时诊断低血糖是治疗成功的关键，对于不明原因的急性脑功能障碍，均应急检血糖，一旦确诊迅速给予快速有效的50%葡萄糖静注，并根据血糖变化决定是否需要5%葡萄糖或10%葡萄糖静滴维持，并密切观察病情，防止再次昏迷，同时有效治疗原发病;(2)使用胰岛素应认真核对剂量，饮食与胰岛素要配合好;(3)使用降糖药从小剂量开始，逐渐根据血糖值调整，十分注意饮食、运动与药物剂量的配合;(4)病人及家属应学会低血糖反应的判断，对已发生低血糖者，应马上进食并立即送医院抢救;(5)老年人对低血糖反应迟钝，降糖不应过低，必须经常监测血糖，对监测结果有疑问，可暂时使血糖宁可高勿低或及时复查;(6)糖尿病人合并感染时应及时调整降糖药物剂量并立即抗感染治疗。