开展药学监护的案例分析

雷国强

广东医学院附属西乡人民医院药剂科，广东深圳 518102

药学监护是药学人员提供直接的、负责的、与药物治疗有关的监护[1]。随着药学监护的实施，医院药学也由以处方调配为主的传统药学服务向以改善患者的生活质量为目标的药学监护时期转变。通过开展药学监护工作，临床药师参与查房、会诊，发现不合理用药及时与临床医师沟通，并为医师用药提供合理化建议。我院已开展了4年的药学监护工作。现就一些案例分析总结如下：

1 病例资料

1.1 对药物不良反应进行药学监护的实例

例1：患儿，男性，4岁，因急性扁桃体炎，血尿查因入院。入院前在本院门诊就诊，医师给予静脉滴注头孢唑肟和地塞米松进行治疗，在输液过程中患儿肉眼可见血尿1次，无尿频尿痛。临床药师受邀参加会诊，认为血尿是药物性血尿的可能性非常大，高度怀疑是头孢唑肟所致的药物不良反应，溶血性贫血符合头孢唑肟已知的不良反应，同时出现溶血性贫血与使用头孢唑肟有合理的时间关系。患儿背部和四肢未出现大量细小的丘疹，有可能是在输液时，同时使用了地塞米松而抑制了皮诊的发生，但不能避免溶血性贫血的发生。建议停用头孢唑肟，并进行血尿对症治疗。医师采纳意见，患儿第2 天血尿好转，6 d后患儿痊愈出院。

例2：患儿，男性，11个月零8 天，因急性上呼吸道感染并高热惊厥入院。入院后给予冰袋降温和静脉滴注头孢曲松钠、利巴韦林抗感染治疗，退热处理后体温可降至正常，但仍有反复发热现象，发热时给予布洛芬口服液，患儿病情好转，但入院后第3 天早上当静脉滴注完头孢曲松钠和利巴韦林后，给予口服布洛芬口服液约30 min后，患儿出现全身散在红色斑丘疹。临床药师受邀会诊，认为头孢曲松钠、利巴韦林和布洛芬都有可能引起红色斑丘疹，但在静脉滴注完头孢曲松钠和利巴韦林后并没有出现红色斑丘疹，而红色斑丘疹是出现在口服布洛芬口服液后，从时间的相关性来说，布洛芬引起红色斑丘疹的可能性最大，建议停用布洛芬口服液并静推地塞米松抗过敏。医师采纳建议，2 h后红色斑丘疹消退，第2 天继续静滴头孢曲松钠和利巴韦林时没有再出现红色斑丘疹。

例 3：患者，女性，50 岁，因高血压（170/115 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）入院，医师给予口服酒石酸美托洛尔片50 mg，1日2次，2日后降压效果不明显。第3 天加服维拉帕米40mg，1日3次，服用2日后患者出现胸闷、心悸、头晕、面色苍白、不能站立、呼吸急促、心率46次/min、血压90/60 mm Hg。临床药师查房认为，酒石酸美托洛尔是β受体阻滞剂，不良反应为心动过缓、房室传导阻滞。维拉帕米为钙拮抗剂，可抑制窦房结和房室结，产生严重的心动过缓或心肌传导阻滞[2]352-353，在已用β受体阻滞剂基础上加用维拉帕米，虽然降压效果好，但出现对心律、房室传导不利的作用，两者不能合用，建议根据病程将维拉帕米改为硝苯地平或氨氯地平，医师采纳意见，第2 天不良反应消退，降压效果良好。

1.2 对抗菌药物治疗性应用进行药学监护的实例

例1：患者，男性，11岁，因流行性脑脊髓膜炎入院，医师计划给予静脉滴注5%葡萄糖注射液150 mL+青霉素钾1.25 g（200 万U），1日4次； 静滴5%葡萄糖注射液50 mL+20%磺胺嘧啶钠注射液5 mL，1日2次。临床药师查房发现认为，大剂量青霉素静脉滴注时应采用青霉素钠盐，以避免高血钾所致心脏毒性。青霉素钠盐或钾盐在水溶液中甚不稳定，在近中性pH 6～7 溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，而0.9%氯化钠注射液为4.5～7.0，因此选用氯化钠溶液作溶媒为好。20%磺胺嘧啶钠水溶液的pH为9.6～10.5，与葡萄糖注射液的pH差别很大，前者很容易从葡萄糖注射液中以结晶析出，应以灭菌注射用水或0.9%氯化钠注射液作为稀释剂，静滴时浓度约为1%（稀释20 倍），混匀后应用[2]98-99。磺胺类药是抑菌剂，青霉素类药是杀菌剂，二者联合治疗脑膜炎会产生药理拮抗作用。建议选用一种抗菌药物即可，医师采纳意见，选用0.9%氯化钠注射液150 mL+青霉素钠1.25 g（200 万U），患者7 d后痊愈出院。

例2：患儿，男性，1岁零6个月，因支气管肺炎入院，辅助检查胸片示双肺支气管肺炎，入院后医师给予静脉滴注5%的葡萄糖注射液50 mL和头孢呋辛钠500 mg，1日1次，用药2 d疗效不理想。临床药师查房认为，头孢呋辛钠等β-内酰胺类、大环内酯类和克林霉素类属于时间依赖型抗菌药物，决定临床疗效的是血清药物浓度高于最底抑菌浓度（MIC）的持续时间，使用时间依赖型抗菌药物应保证给药次数，缩短给药时间[3]，头孢呋辛钠临床疗效的关键是延长维持有效浓度时间。头孢呋辛钠的血浆半衰期约为80 min，半衰期较短，建议头孢呋辛钠改为1日2次。医师采纳意见，患儿一般状况好转，4 d后痊愈出院。

例3：患者，男性，40岁，因骨髓炎入院，患者有青霉素过敏史，体外药物过敏试验显示致病菌对红霉素敏感，医师给予静脉滴注5%的葡萄糖注射液和红霉素，3 d后患者状况不但未见好转，而且病情有恶化的倾向。临床药师查房认为，选择抗菌药物治疗感染时，不仅要考虑其抗菌活性的药效学，还应考虑抗菌药物在感染部位的药物动力学性质，林可霉素可透入骨组织中，而红霉素不具备这种作用，建议用林可霉素替换红霉素。医师采纳意见，1 d后患者开始退热，病情趋于改善。

1.3 对抗菌药物预防性应用进行药学监护的实例

例1：患者，女性，29岁，因停经10个月入院待产，并行剖宫产手术，术前0.5 h给予克林霉素600 mg作围术期预防感染药，术后持续使用克林霉素4 d，1日1次。临床药师查房认为，剖宫产围术期预防感染给药时间应在断脐后给药，且抗感染疗程应控制在24 h内，而抗感染药应选择一二代头孢菌素如头孢唑啉，克林霉素应在患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏时才使用[4]。经与产科主任沟通，建议以后剖宫产围术期预防用药都执行该规则，产科主任采纳意见。一个月后复查，抽查10份剖宫产病历，围术期都按该要求使用预防感染药。

例2：患者，男性，36岁，因不慎被电锯致伤右手2、3 掌指关节入院，入院后在臂丛麻醉下行清创、内固定术并神经肌腱血管吻合术，术前0.5 h给予林可霉素600 mg抗感染，术后再给予林可霉素600 mg，术后第1～6 天给予头孢西丁钠 1 g，1日1次，第7 天给予美洛西林钠2 g，1日1次，第8～21 天又给予林可霉素 600 mg，1日1次；术后第1 天体温在 36.6～38.2℃之间，第 2 天在 37.0～38.2℃之间，第 3～5 天在 37.0～37.4℃之间，术后第 6 天在 36.6～37.0℃之间，未做病原学检测和药敏试验。临床药师认为，在围术期更换了3次抗感染药，都没有做药敏试验，没有按药敏试验结果更换抗菌药物，如果手术一开始就使用头孢西丁钠，这样选药更合理，而且避免因更换抗菌药物造成的不合理用药；林可霉素、头孢西丁钠和美洛西林钠3个抗菌药都是时间依赖型抗菌药物，其用法应改为1日2次；抗感染疗程过长，根据病程记录和体温变化情况，术后第8 天就可停用抗菌药物，没必要再给林可霉素。经与医师沟通，医师采纳意见，同意以后围术期按要求应用抗感染药。

2 讨论

2.1 加强药物不良反应监测，保护患者用药安全

药品不良反应是合格药品在正常用法、用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。药品在治疗作用的同时，亦存在不良反应，因此在临床上药品不良反应是不可避免的，但通过药学监护，临床药师参与查房、会诊，了解患者的疾病种类、发病时间、发病情况、患者的生理、以往用药史、有无药物过敏以及现在药品的使用情况，就能充分掌握第一手临床资料，在发生不良反应时能正确判断和评价，并利用掌握的药学知识为临床医师提出建议，协助医师处理不良反应，尽可能避免或降低药品不良反应对患者造成的伤害。这样通过药学监护，无形中加强了药品不良反应的监测，促进了合理用药和保护了患者用药安全。

2.2 促进合理用药，提高用药水平

医务人员与药学人员所学习和掌握的专业知识侧重点不同。通过药学监护，临床药师直接参与用药，可以为医务人员收集、整理和提供相关的药品信息，并利用掌握比较全面的药学知识，依据药代动力学和药效学在药物品种的选择、给药途径、给药方法、给药剂量和疗程给临床医师提出建议，对护理人员则在药物的理化特性、药物的配伍稳定性、配液方法、药物的贮存保管等方面给予指导，同时能对患者的用药过程进行监测，发现、防止和解决与用药有关的问题[5]，最大可能地保证医师安全、有效、经济地合理使用药物，进一步提高医师用药水平。

总之，通过药学监护，临床药师逐步强化医学理论知识，培养了临床思维能力，增进与患者和医务人员的交流，并在实践过程中促进了合理用药，提高了医院用药水平，保护了患者用药安全。

[1] 金伟华，曾仁杰，谭永红，等.在医院质量查房中开展的药学服务[J].中国医院药学杂志，2008，28（14）：1209-1210.

[2] 陈新谦，金有豫.新编药物学[M].16 版.北京：人民卫生出版社，2007.

[3] 魏红.对儿科应用抗菌药物开展药学监护的案例分析[J].中国医院用药评价与分析，2010，10（12）：1142-1144.

[4] 卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫医发[2009]38 号.2009.

[5] 文远大.抗菌药物不合理应用分析及其药学监护设想[J].中国医药导报，2008，5（6）：25-28.