QRS波第一峰时限诊断宽QRS波心动过速395例

陈 腾 井 艳 李中健 (河南中医学院第二附属医院心电图室，河南 郑州 450002)

宽 QRS波心动过速指 QRS时间≥0.12 s，频率 ＞100次/min的心动过速〔1〕。室性和室上性心动过速心电图上都可表现为宽QRS波群，两者电生理机制、诊断、治疗不同，因此，对宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要。依据体表12导联心电图鉴别宽QRS波心动过速是临床常用方法，已开展的有Brugada四步法、Vereckei四步法及aVR四步法。2010年国外学者又提出通过心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限(RWPT)〔2〕(新方法)来鉴别宽QRS波心动过速。为了解新方法鉴别宽QRS波心动过速的价值，本研究对395份动态心电图记录的宽QRS波心动过速进行了回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2008年10月至2010年6月十二导联同步动态心电图记录的395份宽QRS波心动过速进行分析，其中男235例，女性160例，年龄56～94岁，平均68岁。经长程动态心电图分析诊断室性心动过速365例，室上性心动过速30例。

1.2 方法 金标准：采用北京康泰公司生产的十二导联同步动态心电图仪对宽QRS波心动过速进行人机对话，明确宽QRS波心动过速性质。(1)室性心动过速〔3〕：房室分离或宽QRS波心动过速时的QRS波形态与基础心律时的室性早搏完全相同，诊断为室性心动过速。(2)室上性心动过速：①心动过速由异位的P波开始，房室比例1∶1;②宽QRS波心动过速时QRS波形态与基础心律时束支阻滞形态完全相同。新方法：在心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限(RWPT，Ⅱ导联的QRS波起点至第一峰转折点之间的间期)，RWPT≥50 ms，考虑为室性心动过速，RWPT＜50 ms考虑为室上性心动过速。每份宽QRS波心动过速心电图均由经验丰富的心电专业医师采用金标准及测量心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限的方法阅图并进行鉴别。

1.3 结果 采用金标准诊断为室性及室上性心动过速分别为365例和30例，采用新方法诊断室性及室上性心动过速分别为299例和96例，准确性为83.29%，敏感性为81.92%，特异性为100%。

2 讨论

宽QRS波心动过速是心电图常见的一种表现，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱等不同原因引起，也可见于健康青年人〔4〕。按起源部位可分为：(1)室性心动过速(占约80%〔5〕);(2)室上性心动过速或房扑、房颤合并束支传导阻滞、室内差异传导、预激综合征。虽然不同种类的宽QRS波心动过速心电图表现相似，但由于其病因、发病机制不同，治疗原则也不同，临床上时有因宽QRS波心动过速误诊或治疗不当而导致严重后果。因此，及时、准确鉴别诊断宽QRS波心动过速具有重要的意义。

心腔内电生理检查可以明确诊断宽QRS波心动过速的性质，但其费用和技术要求高，且为有创检查，患者不易接受。而体表心电图能对95%以上患者正确诊断，并且具有快速、简便、无创、经济等优点，已成为鉴别宽QRS波心动过速最重要的方法。多年来，国内外一些学者提出了不同的体表心电图鉴别宽QRS波心动过速的方法。目前常用的Brugada四步法具有较高的敏感性和特异性，但步骤复杂，不宜被临床医生掌握〔6〕;Vereckei于2007、2008年先后提出了相对简捷的Vereckei四步法〔7〕及仅应用aVR导联诊断的aVR四步法。上述方法在实际临床工作中运用起来较繁琐，临床医生不易掌握，从而影响了宽QRS波心动过速的诊断。2010年Luis提出通过心电图Ⅱ导联测量QRS波第一峰时限来鉴别宽QRS波心动过速，定义为：RWPT≥50 ms，为室性心动过速;RWPT＜50 ms，为室上性心动过速，其原理是：室上性激动经希-浦系统传导速度快，QRS第一峰时限短;而室性激动沿着心室肌传导，速度相对慢，故QRS波第一峰时间延长。

本研究采用测量心电图Ⅱ导联QRS波第一峰时限鉴别宽QRS波心动过速与同步十二导动态心电图比较的方法，了解前者的应用价值。同步十二导动态心电图24 h观察心电图情况，可看到宽QRS波心动过速的起始与终止，易于判断房室关系，同时能与基础心律的QRS波形态比较，因此可明确宽QRS波心动过速的性质，称为“金标准”。本结果显示新方法具有很好的准确率、敏感性和特异性。并且，新方法仅通过常规心电图鉴别宽QRS波心动过速，较Brugada、Vereckei及aVR四步法简单，不用复杂的QRS波判断，不用辨认房室分离，即可简便、快捷、准确诊断。

当然，新方法诊断宽QRS波心动过速也存在一定的局限性，如无法达到百分之百的完全准确。通过使用新方法，笔者体会如下：(1)新方法对分支型室性心动过速、预激综合征、心肌梗死患者不适用，可能会造成误诊;(2)QRS波起点和第一峰时间点的确定有时困难，此时，需仔细测量，排除影响因素;(3)当QRS波呈RS型时，新方法不易鉴别宽QRS波心动过速，此时，可结合临床病史及其他方法明确诊断。

为尊重国外学者首先提出的新方法〔2〕，文中QRS波第一峰时限仍采用RWPT的称谓。但在实际心电图分析中，当QRS波呈负向波或起始负向波时(如QS型)，此术语欠妥，难于表达真实的QRS极性，给应用带来了困惑。因此，考虑QRS波第一峰时限的英语译文不是“R-wave peak time”，应为“first wave peak time of QRS”，当否，有待商榷。

1 陈 新.黄宛临床心电图学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2009：366.

2 Pava LF，Perafán P，Badiel M，et al.R-wave peak time at DII：a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias〔J〕.Heart Rhythm，2010;7(7)：927-8.

3 张 澎，黄从新，黄德嘉.心电生理及心脏起搏专科医师培训教程〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：83-4.

4 孙凤利.宽QRS波心动过速的诊断思路〔J〕.中国急救医学，2008;28(10)：955.

5 郭继鸿.心电图学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：554-5.

6 赵笑春，柳 茵，郭继鸿，等.Vereckei及Brugada四步法鉴别宽QRS波心动过速〔J〕. 临床心电学，2010;3(18)：260-3.

7 Vereckei A，Duray G，Szenasi G，et al.New algorithm using only lead avr for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia〔J〕.Heart Rhythm，2008;5(1)：89-98.