舌癌颈淋巴清扫术不同术式的临床疗效

张 波 李 丽 (湖北民族学院附属民大医院口腔科，湖北 恩施 445000)

舌癌是最常见的口腔癌〔1〕，由于早期临床症状不明显〔2〕，往往被大家忽略，确诊的时候病情已经扩展到了中晚期，不仅增加了患者的治疗难度，同时为患者带来无尽痛苦。舌癌的颈淋巴结转移率较高〔3〕，初诊病例约30%即发现有转移。舌癌的预后决定于原发癌的大小和颈部有无淋巴结转移〔4〕。因此，对于早期舌癌来说颈淋巴清扫术显得格外重要。本文拟对比早期舌体鳞癌患者实施舌骨上颈淋巴清扫术及肩胛舌骨上颈淋巴清扫术的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年3月至2011年3月我院收治的早期舌体鳞癌患者108例，58例行舌骨上颈淋巴清扫术，男36例，女22例;年龄30～82〔平均(53.74±11.56)〕岁;T1CN0期33例、T2CN0期25例。50例肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，男30例，女20例;年龄29～84〔平均(54.85±12.29)〕岁;T1CN0期28例、T2CN0期22例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期等无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 舌骨上颈淋巴清扫术 取颌下弧形切口，距下颌骨下缘1.5～2 cm，自颏部正中下方起，止于下颌角下、胸锁乳突肌前缘，长约6～8 cm。切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。由颈阔肌深面即颈深筋膜浅层的浅面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。在嚼肌附丽前缘、下颌骨下缘处觅出并游离颌外动脉和面前静脉、牢靠结扎、剪断。其浅面有面神经下颌缘支横过，应松解后向上推移，予以保护。沿下颌骨下缘下2 cm平面切开颈深筋膜浅层，解剖颌下区和颏下区周围组织，显露术侧二腹肌后腹、健侧二腹肌前腹、舌骨体部及术野底部的下颌舌骨肌和舌骨舌肌，至此整个舌骨上区边界已全部游离。再取由上而下、由后往前的方式，由下颌骨内侧解剖出颌下腺及颌下淋巴结组织并向前翻转牵拉，显露颌外动脉的近心端，双重结扎后切断。切断茎突下颌韧带，从颌下腺后端分离腮腺尾叶，在平下颌角高度横行切断后，缝扎在二腹肌后腹上，在此过程中遇颈外静脉，应结扎切断。此时即可见到走行于舌骨舌肌表面的舌下神经，在其上方还有由后上向前下横行的舌神经，该神经与颌下腺导管有勾绕，均应予以妥善保护。切断舌神经至颌下腺的分泌支。明确颌下腺导管后，在尽可能靠近导管口端结扎切断。继续向前解剖直至健侧二腹肌前腹处，整块切除舌骨上区的颌下腺、脂肪、淋巴结组织及蜂窝组织。冲洗伤口，彻底止血。分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。置半管引流。伤口以敷料覆盖后加压包扎。

1.2.2 肩胛舌骨上颈淋巴清扫术 此术式步骤大体与舌骨上颈淋巴清扫术相似，区别在于：切口可取颈部舌骨上缘平面弧形切口，其后上至乳突下，前上至颏部正中。如做双侧肩胛舌骨上淋巴清扫，则切口从一侧乳突下部向下前至舌骨上缘，再延伸至对侧乳突下部。翻瓣切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，在该肌深面沿切口上下解剖分离，上至下颌骨下缘，下至肩胛舌骨肌与胸锁乳突肌交汇平面。清扫淋巴组织显露胸锁乳突肌深面至后缘，并将其向外侧牵引拉开，将颈内静脉和颈动脉分叉间的淋巴、蜂窝组织整块切除，继而向下颌下、颏下清扫，清除下颌下三角和颏下三角内容物，并使其与颈动脉三角区的淋巴组织相连续，腮腺尾部也应予切除。

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件行χ2检验。

2 结果

舌骨上颈淋巴清扫术组淋巴结转移阴性者复发率为9.5%(4/42)，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术组为6.1%(2/33)，两组无显著差异(P＞0.05);舌骨上颈淋巴清扫术组淋巴结转移阳性者复发率为37.5%(6/16)，显著高于肩胛舌骨上颈淋巴清扫术组的17.6%(3/17)(P＜0.05)。

3 讨论

舌癌常发生早期颈淋巴结转移〔5〕，且转移率较高〔6〕，因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，这些都是促使舌癌转移的因素。舌癌颈淋巴结转移的第一站是颈上深二腹肌群淋巴结和颌下淋巴结。肩胛舌骨肌上腹舌骨附着部的淋巴结转移并非少见，但颏下及脊副神经链的转移则少见。舌癌的颈淋巴结转移常在一侧〔7〕，如发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移;位于舌侧缘的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移;舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。舌癌隐匿性转移的发生率也很高，约占30%。

在治疗上，舌癌以手术为主，一般行原发源切除及颈部淋巴结清扫术。本研究结果显示，虽然淋巴结转移阴性者复发率两组无显著差异，但淋巴结转移阳性者复发率肩胛舌骨上颈淋巴清扫术组显著低于舌骨上颈淋巴清扫术组。可见，针对早期舌癌尤其已发生淋巴结转移的患者，实施肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，复发率显著低于舌骨上颈淋巴清扫术。其原因分析为，舌骨上颈淋巴清扫术手术切除范围有一定局限性，无法彻底切除颈部转移病变，尤其一些微小转移，隐匿性转移组织更是无法得到有效清除，从而易导致复发;而肩胛舌骨上颈淋巴清扫术清除范围几乎包括了舌癌颈部淋巴结转移所涉及的全部路径〔8〕，可谓舌癌患者理想的颈淋巴清扫术，值得临床上推广应用。但值得注意的是：(1)术中避免损伤面神经下颌缘支;(2)在剪断舌神经至下颌下腺的分泌支时，避免损伤舌神经;(3)在清扫颈动脉三角时，注意避免损伤舌下神经、颈内静脉、颈动脉和迷走神经，为减少对颈动脉窦的刺激，应以2%利多卡因做颈动脉鞘内封闭;(4)切除腮腺尾部时，避免损伤面神经下颌缘支，腮腺创面应予以妥善缝扎，以减少术后发生涎瘘可能;(5)术后注意伤口出血，保持呼吸道通畅，根据引流量多少，一般术后48 h左右拔除引流，给予必要的抗生素、止血剂和止痛剂。

1 Yuen AP，Ho CM，Chow TL.舌癌CNO患者选择性颈淋巴清扫和颈部观察的前瞻性随机研究〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2009;7(4)：369.

2 彭汉伟，郭朱明，曾宗渊，等.舌癌cNO患者哨位淋巴结检测方法的比较〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2007;5(5)：340-3.

3 张 壮，武 媛，潘 剑，等.舌癌细胞淋巴道转移能力与淋巴管生成的关系〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2010;8(4)：342-6.

4 钟外生，张 诠，郭朱明，等.影响早期舌癌预后的因素及颈部的治疗〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010;45(12)：1020-4.

5 常立军，邓 刚，皇甫胜利，等.30例舌癌颈淋巴结转移的临床观察〔J〕. 中外医疗，2011;30(14)：95.

6 徐家友.舌癌颈淋巴结的外科处理〔J〕.中国实用医刊，2011;38(14)：22-3.

7 彭汉伟，郭朱明，曾宗渊，等.临床NO舌鳞癌哨位淋巴结微转移检测及其意义〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2008;6(6)：410-4.

8 苏字雄，杨小平，廖贵清，等.肩胛舌骨颈清扫术对CN0口腔癌患者颈部复发影响的Meta分析〔J〕.中国口腔颌面外科杂志，2006;4(2)：102-5.