针灸在慢性头痛治疗中的应用——临床荟萃分析

孙艳霞 王 南 李天佐

(1.首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科，北京100730;2.Stanford大学医学院儿科，Stanford 94305)

头痛是临床上最常见的症状之一，影响着世界上近三分之一的人口。据资料［1］统计，在美国每年就有近千万人因为头痛就医。目前药物治疗依然是头痛治疗的主要方法，但是仍有许多患者不能恢复其正常的日常生活，并且药物治疗所带来的不良反应也进一步限制了其应用范围。近年来，非药物治疗手段在头痛治疗中发挥着越来越重要的作用，并取得了不同程度的效果［2］。针灸作为中国传统医学的重要组成部分，治疗慢性疼痛已有千年的历史。1998年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)专家达成共识将针灸作为头痛的治疗方法之一。但由于针灸作用机制不明，很多人认为针灸对慢性头痛的治疗效果多因其安慰剂效应。至今为止一些设计严谨的探讨针灸对慢性疼痛是否具有其独特疗效的随机对照研究陆续发表，本文的目的就是对所有以“伪”针灸为对照，探讨针灸治疗慢性疼痛的数据进行荟萃分析，探讨针灸对慢性疼痛的治疗效果与其尚存的不足之处。

1 资料与方法

1.1 检索方法

在以下的数据库中检索所有针灸用于治疗慢性头痛的临床研究：Medline(1966～2011)，CINAHL，The Cochrane Central Register of Controlled Trials，Scopus以及 中国期刊全文数据库(CNKI)。“acupunc-ture”“acupressure，”“acupoint”“electro-acupuncture”“headache”“tension”“headache”“migraine”等关键词用于外文数据库检索。采用“针灸”“针刺”“穴位”“电针”“头痛”“紧张性头痛”“偏头痛”作为关键词检索所有中文数据库。同时筛选所有先前的荟萃分析中的参考文献。由2名作者独立阅读所有相关文献的摘要。所有书信、综述或者基础研究的数据不入选本次分析。

1.2 筛选标准

本次分析只入选成人随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)的数据。① 本次分析的入选标准：以“伪”针灸为对照，采用传统针刺针灸的方法治疗慢性疼痛并且报道至少一项头痛相关监测指标的临床研究，“伪”针灸的定义是在非穴位极表浅的针刺，或是将针贴敷在非穴位处。②排除标准：使用除针刺针灸之外的其他方法者，只比较两种不同针灸方法者，以及整个研究观察少于4个星期者。

1.3 质量评估

由2名作者独立的采用改良的牛津评分标准［3］对所有入选研究进行质量检验。对评分存有争议时，与第3作者协商解决。评分最大值为7，如质量检验评分为4或以上时，则定义为高质量的研究。

1.4 数据收集

收集原始文献中以下4种头痛相关的数据：头痛严重程度，头痛发生频率，患者好转率，以及生活质量评估表。患者好转率是指治疗后的头痛改善程度的整体评估，即头痛相关指标至少改善33%。当有多种评估表测量生活质量时，只有最常用可靠的SF-36调查表的数据可纳入本次荟萃分析。为了便于合并数据，本文只对随访早期(随机分组后8周或接近于此的时间点)与随访末期(随机分组后6个月或接近于此的时间点)的数据进行分析。如需要，通过E-mail与通讯作者联系获得进一步的数据。

1.5 数据整理与荟萃分析(Meta-analysis)

连续数据如头痛强度与头痛发生频率，以均数(标准差或标准误)表达者，方可行荟萃分析，连续数据的荟萃分析以标准平均差(SMD)或加权平均差(WMD)与95%置信区间(CI)表示，如果置信区间包含0，则针灸与对照组之间差异无统计学意义。计数资料采用相对危险度(RR)与95%CI表达，如果置信区间不包含1，则认为针灸组与对照组相比，差异有统计学意义。本次分析采用随机效应模型。同时计算I2评估数据的不均一性。采用RevMan 4.2软件进行统计学分析。

同时根据头痛类型的不同，进一步行区组荟萃分析。并根据改良的OXFORD的评分，行敏感性荟萃分析(评分大于3者)。

2 结果

共检索到102篇相关文献，其中19篇满足入选标准，其类型特点归纳在表1中。在入选的19个研究中，偏头痛［4-14］占11例，紧张性头痛［15-22］占8例。6例研究［7-8，10，14，16，22］采用统一的标准化针灸方案，10例研究使用个体化针灸方法，另外3例［4，9，15］在统一的标准针灸方案的基础上复合个体化针灸方法。一般平均治疗10个疗程(6～16个疗程)，共8周。

表1 入选研究的相关信息Tab.1 Characteristics of included trials

* MA：manual acupuncture;＊＊EA：electro acupuncture;R：randomization;C：concealment of allocation;D：double-blinding;F：follow-up.

2.1 针灸的疗效

在早期随访中，共有14例研究［4-6，9-16，19-21］报道了患者好转率，详见图1。分析发现与“伪”针灸相比，接受针灸治疗的患者的好转率明显增高(RR=1.19，95%CI：1.08～1.30，I2=0)，区组分析发现针灸治疗紧张性头痛，其患者的好转率同样明显升高(RR= 1.26，95%CI：1.10～1.44)。而在治疗偏头痛时，其好转率无明显变化。只有2例研究［7，15］报道了晚期随访中患者的好转率，分析显示针灸组中，患者的好转率明显升高(RR=1.22，95%CI：1.04～1.43)，并且数据的均一性好(I2=0)。

分析显示无论在早期随访阶段还是晚期随访阶段，2组患者头痛严重程度相比没有明显不同。但区组分析显示，紧张性头痛患者接受针灸治疗后，在早期或晚期随访阶段其头痛严重程度均明显减低。早期与晚期的头痛评分WMD分别为－4.37 mm(95% CI：－7.69～－1.06，I2=27.7%)与－3.62 mm(95% CI：－5.43～－1.81，I2=0)。

图1 早期随访患者的好转率Fig.1 Response rate at early follow-up periodRR：relative risk;CI：confidence interval.

无论早期还是晚期随访阶段，2组患者头痛发生频率差异无统计学意义，区组分析同样发现紧张性头痛或是偏头痛患者接受针灸或是“伪”针灸治疗后其头痛发生频率差异无统计学意义，详见图2。

4例研究［5，9，15，19］提供适宜的数据进行生活质量指数分析，结果显示2组比较，差异无统计学意义。

敏感性研究(只入选OXFORD评分＞3者)并未改变整体结果，但是却提高了数据的均一性。

2.2 针灸的安全性

共有7例研究［4-5，9-10，15，19，21］报道了针灸相关的不良反应并提供相关数据，但由于数据报道的差异性很大，因而无法行荟萃分析，最常见的合并症为穿刺部位少量出血、瘀青及局部的麻木感。4例研究［9，15，19，21］报道由于针刺而诱发头痛发作的情况，但是与对照组相比，2组不良反应比较，差异无统计学意义。

3 讨论

本次分析发现针灸对于治疗慢性头痛有效，接受针灸治疗的患者好转率明显增高。值得注意的是，针灸可以明显降低紧张性头痛的严重程度，但对偏头痛的疗效欠佳。

图2 紧张性头痛病人在早期与晚期随访时头痛的程度Fig.2 Headache intensity of tension-type headache at early follow-up and late follow-up WMD：weighted mean difference;CI：confidence interval.

头痛包含了复杂的生理或心理因素变化，安慰剂效应是头痛治疗的重要的考虑因素。本次分析采用以“伪”针灸作对照，主要观察针灸治疗是否存在其特定的效应，结果显示，除了安慰剂效应之外，针灸对于慢性头痛治疗有特定的疗效。针灸临床研究中安慰剂对照的设计是一项挑战。目前来看，“伪”针灸可以给患者接受针灸治疗的假象，并且不产生针灸治疗的止痛效果。因而，被认为是比较理想的安慰剂对照。最常见的“伪”针灸就是在非穴位处行表浅针刺的方法，入选的大部分研究采用此法。本次分析显示虽然针灸治疗患者的好转率明显高于“伪”针灸组，但是头痛严重程度及发作频率，2组并无明显差别。在非穴位表浅针刺是否会产生与针灸相似的效果呢?生物化学证据［23-24］表明，即使是刺激非穴位，也会引起内啡肽的释放，从而达到镇痛效果。正因如此，针灸的效果可能被低估了。另外一种安慰剂对照［6］，或“伪”针灸方法就是贴敷法，将钝针头紧贴非穴位处产生类似针刺的感觉，其中一个入选研究采用此方法，发现针灸组的患者好转率明显高于对照组。

头痛治疗的另一个重要的考虑就是治疗措施的安全性，药物治疗方法会伴有困倦、共济失调及潮红等不良反应［25-26］。针灸如果在有经验的针灸师操作下则相对安全，不良反应较小，最常见的不良反应包括穴位红，或者点状出血，局部不适。

本次研究纳入了大样本，设计良好的临床研究，入选新近发表的研究，更注重临床设计的合理性，其质量评分要优于先前的临床研究，因而本次分析的结果较为可靠。此外，本次分析同时还进行了区组分析和敏感性分析，除了稳健数据，还提供了相关数据探讨针灸对何种类型的头痛更加有效。除此之外，本次分析还首次就生活质量数据进行分析。

不可否认，本次分析尚存在一些局限性，入选试验设计与结果的不均一性是荟萃分析的不足之处。由于针灸的治疗方案，头痛类型及“伪”针灸的设计方案不同造成了本次分析的不均一性。但是区组分析与敏感性分析可以降低此不均一性。本研究的另一个不足之处为监测指标报道的不均一性，监测指标数据千差万别，只有15项入选研究的数据适宜行荟萃分析。另外，作为评估患者日常生活的生活质量评分，只有4例研究的数据可行荟萃分析，当然与其他的荟萃分析一样，发表偏差也是不能忽视的。

本次分析同时指出将来进行此类研究的重点之处：①完善试验设计。多数的入选研究并未明确的定义监测指标与时间，因而未来研究应对试验监测结果严格界定。此外，生活质量评分是评估慢性头痛的重要指标，可采用更加科学的评分标准，如SF-36。②长期的随访观察对于评估头痛治疗的疗效非常重要，可以监测在治疗终止后，头痛是否会复发。最后，随着多模式治疗的推广，探讨针灸复合其他方法对慢性头痛的治疗效果可能更具有临床意义。

总之，与“伪”针灸相比，针灸对于慢性头痛的治疗安全有效，并且需要大样本的，设计完善的研究对针灸多模式治疗头痛进行进一步的研究。

［1］ Locker T，Mason S，Rigby A.Headache management are we doing enough?An observational study of patients presenting with headache to the emergency department［J］.Emerg Med J，2004，21(3)：327-332.

［2］ Allais G，De Lorenzo C，Quirico P E，et al.Non－pharmacological approaches to chronic headaches：transcutaneous electrical nerve stimulation，lasertherapy and acupuncture in transformed migraine treatment［J］.Neurol Sci，2003，24 (Suppl 2)：S138-142.

［3］ Pasquina P，Tramer M R，Walder B.Prophylactic respiratory physiotherapy after cardiac surgery：systematic review［J］.BMJ，2003，327(7428)：1379.

［4］ Alecrim-Andrade J，Maciel-Junior J A，Cladellas X C，et al.Acupuncture in migraine prophylaxis：a randomized sham-controlled trial［J］.Cephalalgia，2006，26(5)：520-529.

［5］ Diener H C，Kronfeld K，Boewing G，et al.Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine：a multicentre randomised controlled clinical trial［J］.Lancet Neurol，2006，5(4)：310-316.

［6］ Dowson D I，Lewith G T，Machin D.The effects of acupuncture versus placebo in the treatment of headache［J］.Pain，1985，21(1)：35-42.

［7］ Henry P，Baille H，Dartigues F，et al.Traitement de la maladie par acupuncture：etude controlee［J］.Premieres Rencontres Medicines Alternatives，Bordeaux Bordeaux，1986，12：209-216.

［8］ Heydenreich A，Thiessen M.Comparison of the effectiveness of drug therapy，invasive and non-invasive acupuncture in migraine［J］.Z Arztl Fortbild(Jena)，1989，83(17)：877-879.

［9］ Linde K，Streng A，Jurgens S，et al.Acupuncture for patients with migraine：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2005，293(17)：2118-2125.

［10］Linde M，Fjell A，Carlsson J，et al.Role of the needling per se in acupuncture as prophylaxis for menstrually related migraine：a randomized placebo-controlled study［J］.Cephalalgia，2005，25(1)：41-47.

［11］Vincent C A.A controlled trial of the treatment of migraine by acupuncture［J］.Clin J Pain，1989，5(4)：305-312.

［12］Weinschutz T.Acupuncture in headache therapy［J］.Schmerz，1996，10(3)：149-155.

［13］Weinschutz T N U，Johnsen S，Schreiber J，et al.Zur neuroregulativen Wirkung der Akupunktur bei Kopfschmerzpatienten［J］.Deutsche Zeitschrift fur Akupunktur，1994，12：209-216.

［14］Baust W，Sturtzbecher K H.Management of migraine using acupuncture in a double-blind study［J］.Med Welt，1978，29(16)：669-673.

［15］Endres H G，Bowing G，Diener H C，et al.Acupuncture for tension-type headache：a multicentre，sham-controlled，patient-and observer-blinded，randomised trial［J］.J Headache Pain，2007，8(5)：306-314.

［16］Hansen P E，Hansen J H.Acupuncture treatment of chronic tension headache a controlled cross-over trial［J］.Cephalalgia，1985，5(3)：137-142.

［17］Karst M，Reinhard M，Thum P，et al.Needle acupuncture in tension-type headache：a randomized，placebo-controlled study［J］.Cephalalgia，2001，21(6)：637-642.

［18］Karst M，Rollnik J D，Fink M，et al.Pressure pain threshold and needle acupuncture in chronic tension－type headache——a double-blind placebo-controlled study［J］.Pain，2000，88(2)：199-203.

［19］Melchart D，Streng A，Hoppe A，et al.Acupuncture in patients with tension-type headache：randomised controlled trial［J］.BMJ，2005，331(7513)：376-382.

［20］Tavola T，Gala C，Conte G，et al.Traditional Chinese acupuncture in tension-type headache：a controlled study［J］.Pain，1992，48(3)：325-329.

［21］White A R，Resch K L，Chan J C，et al.Acupuncture for episodic tension-type headache：a multicentre randomized controlled trial［J］.Cephalalgia，2000，20(7)：632-637.

［22］Xue C C，Dong L，Polus B，et al.Electroacupuncture for tension-type headache on distal acupoints only：a randomized，controlled，crossover trial［J］.Headache，2004，44 (4)：333-341.

［23］Manias P，Tagaris G，Karageorgiou K.Acupuncture in headache：a critical review［J］.Clin J Pain，2000，16(4)：334-339.

［24］Mason S，Tovey P，Long A F.Evaluating complementary medicine：methodological challenges of randomised controlled trials［J］.BMJ，2002，325(7368)：832-834.

［25］Allais G，De Lorenzo C，Quirico P E，et al.Acupuncture in the prophylactic treatment of migraine without aura：a comparison with flunarizine［J］.Headache，2002，42(9)：855-861.

［26］Streng A，Linde K，Hoppe A，et al.Effectiveness and tolerability of acupuncture compared with metoprolol in migraine prophylaxis［J］.Headache，2006，46(10)：1492-1502.