光纤硬膜外导管的研制与硬膜外腔解剖生理的探讨

冯贤强 孙承毅 王世红

（东莞市大岭山医院，广东 东莞 523819）

1 资料与方法

1.1 一般资料

将常规硬膜外麻醉导管装入光导纤维，在远端装入物镜，近末端与摄像装置连接使视物传向成像系统进入显示屏。

1.2 操作方法

在原有椎管内麻醉操作下，当穿刺针进入硬膜外腔后，注入5～10mL生理盐水，再将光纤硬膜外导管缓慢置入，在成像显示屏上直视腔内组织结构及导管走向，在适当调节下，将硬膜外导管远端置入手术麻醉所需的理想方位后，拆除成像连接管，接入给药装置常规硬膜外麻醉给药。

2 硬膜外腔解剖生理特点

硬膜外腔由硬脊膜内层（即硬脊膜囊）与紧贴椎管骨膜硬脊膜外层之间形成的潜在腔隙，内含有纤维结缔组织、脂肪以及丰富的较粗的静脉丛，其在枕骨大孔处闭合，与颅腔不直接交通，末端延伸至骶管的骶裂孔。整个硬膜外腔的容积约为100mL，其中骶管约占25～30mL，硬膜外间隙的前部及侧方均较窄，而后部则较宽，从颈部至腰部逐渐增宽至第二骶椎，以下逐渐变窄小，直至骶裂孔[1]。

3 结 果

改变以往的硬膜外麻醉盲式置管为可视式置管，使导管出药口安放至麻醉所需区域的适当位置。从而改善了盲探置管的缺点和并发症。从而提高了麻醉成功率和麻醉效果。

4 讨 论

由于在大多数手术中都需要进行麻醉，麻醉是为了能够使得患者减少痛苦，对于腹部手术的麻醉应选择恢复快、术中应激反应小，血液动力学影响小的麻醉方式[1]。硬膜外麻醉既往常用于进行腹部手术患者，但其起效慢，且容易造成患者肌紧张、疼痛、血压升高。目前，腰硬联合麻醉在临床麻醉中应用比较广泛，它是将脊麻与硬膜外麻醉融为一体的新型麻醉方法，具有两者的联合优点，起效迅速，局部用药量小，镇痛完全，还可用于术后镇痛，所以较为普遍，对其导管的研制也就显得非常的重要了。

硬膜外麻醉是将局麻药注入椎管内硬膜外腔，使一定部位的脊神经根产生暂时的麻醉，已经有百年历史，是一种非常成熟也是行之有效的麻醉方法，但麻醉导管的置入仍存在一定问题。目前临床常规硬膜外麻醉应用的导管都是在穿刺成功后进行盲式置入硬膜外导管，由于硬膜外腔是潜在腔隙[2]，故无法直视导管的走向及前端组织的障碍，因而临床麻醉中常出现硬膜外导管损伤腔内血管出血，导致硬膜外腔血肿，更为严重的是导管置入血管内未及时发现而注入麻醉药物，导致中毒抽搐[3]，再是将导管末端置入单侧的神经根鞘内，使麻醉药局限于一点上，而出现单侧麻醉效果现象[4]，造成麻醉失败而更改麻醉或复合其它麻醉，给患者增加损伤和负担。再是硬膜外导管回头打结，而造成麻醉效果差及拔管困难也非罕见[5]。总结临床种种原因的硬膜外麻醉并发症及成败，主要是麻醉医生无法掌控导管之走向和定位。因而无法确保成功率及并发症的发生。另外，硬膜外麻醉和全身麻醉是常用的麻醉方法，硬膜外麻醉在基层医院中的医院比较普遍，其只能阻断脊神经根的感觉、交感和运动神经，不能阻断由迷走神经核发出支配腹腔脏器的迷走神经，容易造成患者恶心呕吐、鼓肠、腹肌紧张，严重者影响手术操作，手术过程中需要增加剂量来达到麻醉效果。全身麻醉能抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢的传导。且全身麻醉为了要保持术中良好肌松和术野无痛，需要加深麻醉用量，这样会延长患者术后清醒的时间。

一般硬膜外麻醉的患者取头高脚低位（5°～10°），采用点穿刺法，经L2-3或L3-4行腰穿，当确定穿刺针进入硬膜外间隙后用25G腰穿针，确定脑脊液流出后，注入0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖（浙江巨能乐斯药业有限公司生产的08091522，规格250mL/瓶）1mL，共3mL，布比卡因8～10mg，退出腰麻针后，然后头向置硬膜外导管3～4cm，置硬膜外导管备用。然后患者取仰卧位，观察生命体征变化，调节体位使痛觉阻滞平面达T8，手术开始后观察具体情况若阻滞平面达不到T10，经硬膜外导管注入2%利多卡因，直至满意，所以导管对于手术也是非常重要的。

现本文提出使用光纤硬膜外导管是采用当今的光导成像技术应用于麻醉导管中将盲式置管改为可视式镜下置管，从而有效防止上述无法解决的麻醉并发症及提高成功率，提高麻醉效果减轻患者损伤及负担。采用的操作是常规根据手术部位而选定的穿刺点进行硬膜外穿刺，确定穿刺针进入硬膜外腔后，将可视式光纤硬膜外导管随穿刺针腔置入硬膜外腔，当导管进入穿刺针末端开口时，开始注入5～10mL生理盐水或灭菌注射用水，再连接好导管镜，目的是扩开硬膜外腔，因物镜在体内需要一定的物距，导管末端也因此而易调节，术者只要根据显示屏上的可视物，合理调节硬膜外导管的走向就可避免血管损伤。导管转向一侧，回头打结等、所造成的麻醉失败或麻醉效果不理想的诸多难以解决的困难，同时此方法便利于新学者的教学。此项技术因应用了成熟的硬膜外麻醉的操作方法，只是改变了所用器材的性能。除增加了光纤导管注意不能过度成角折弯和连接口外，未增加其他技术难度。故易于推广应用。

5 小 结

本文介绍依据人体硬膜外腔生理特点研制应用光纤硬膜外导管和通过电子成像，术者根据显示屏上硬膜外导管的位置和走向，在可视下进行调整，变盲目置管为可视下置管。

[1]赵俊.新编麻醉学[M].北京：人民军医出版社,2008：560.

[2]李文华.硬膜外腔负压及其影响因素的探讨[C].第四届全国麻醉学术年会论文汇编,1978：111-112.

[3]硬膜外麻醉时硬膜外腔出血的观察[C].第一届全国麻醉学术会议资料选编,1979：143.

[4]罗米葵.导管法硬膜外麻醉出现单侧麻醉的临床分析[C].第一届全国麻醉学术会议资料选编,1979：119-120.

[5]何基源.硬膜外麻醉拔管困难延迟拔管一例[C].第四届全国麻醉学术年会论文汇编,1978：173-174.