Modelski膀胱术的疗效分析

刘兴凯 郭宏欣 杨敬进 袁勤民 石岐兴 姜泰茂 刘冬烨

（解放军第四六三医院泌尿外科，辽宁 沈阳 10042）

2002年2月至2010年8月，我们对40例膀胱肿瘤患者行Modelski膀胱术，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组40例。男34例，女6例。多发、复发性膀胱移行上皮癌38例，膀胱横纹肌瘤1例，膀胱腺癌1例。年龄30～75岁、平均56岁。

1.2 手术方法

全膀胱切除后，在直肠前壁腹膜反折部上方16至18cm处切断乙状结肠，将乙状结肠近端保持于无张力状态下拉入盆腔，在直肠前壁腹膜反折部的上方行端侧吻合，形成 Y形乙状结肠袢。游离双侧输尿管，与旷置的乙状结肠远端吻合。输尿管需充分松懈，以免再植后发生扭曲。两输尿管内分别留置输尿管支架管引流，连同放置在直肠膀胱内的减压肛管一起由肛门引出并妥善固定。关闭乙状结肠短袢，缝合肠系膜的间隙及后腹膜切口，尽可能将输尿管放置于腹膜外，术中为防止输尿管反流，输尿管乙状结肠吻合采用黏膜下隧道法。黏膜下隧道与输尿管直径之比（4～5）∶1，可有效防止尿液反流。

2 结 果

术后全部患者严密随访，随访时间3～60个月。2～3个月后患者实现尿粪分流，排尿控制良好，无尿失禁现象。每次排尿量约350至600mL，平均450mL。复查均进行超声检查，上尿路均无积水。12例患者曾出现发热、下腹部不适等症状，经血、尿常规检查考虑泌尿系感染，予抗感染治疗后好转。血离子检查10例出现高血氯性酸中毒，6例出现低钾血症，经碳酸氢钠、枸橼酸钾治疗后得到纠正。肾功能检查除2例因年龄高、反复逆行感染者术后2年出现肾功能衰竭外，其余均正常。10例肿瘤复发，6例于术后半年内死亡。

3 讨 论

可控性尿流改道在可控范围内利用原尿道正位代膀胱和直肠可控性膀胱，符合生理情况，患者易接受[1]。腹壁插管的各种可控性尿袋存在插管困难，尿袋内结石形成及随时间延长，可控机制退化等问题。modelski膀胱术患者不必用尿袋，无须定期插管，为一种比较理想的尿流改道方式。但早期由于术后逆行尿路感染及输尿管结肠吻合口狭窄、反流等并发症发生率高，使得这一术式有逐渐被其他手术方式所取代的趋势。近年来医学技术方面的二项重大进步促进了本术式在临床上的广泛应用。首先是输尿管肠道吻合技术的改进，如联合应用输尿管肠道黏膜直接对合吻合和黏膜下隧道抗逆流法，大大减少了手术后吻合口狭窄和肠道输尿管反流合并肾盂肾炎等并发症的发生率，增加了手术成功率。第二是新的有效抗菌药物的不断问世，减少了感染性并发症的发生。不少泌尿外科医师认为与当今流行的复杂的膀胱重建手术相比，本手术具有简单、可控、不需外部积尿袋，使患者手术后可以过近乎“正常”的生活等优点，因而仍采用本术式或作为首选。

本术式成功的关键是如何严格选择合适的病例，掌握手术操作的要领和严密的手术后追踪观察和药物治疗。术前应常规检查肛门括约肌功能，松弛者不宜采用该术式。必要是行钡灌肠检查，直肠息肉患者应避免采用此术式[2]。术后输尿管支架管保持引流通畅，一般留置两周。肛管引流肠内容物，于1周后拔出，直肠膀胱内引流管10d左右拔出。初期可能有轻度尿频。2～3个月恢复到2至3h排尿一次。夜间排尿2～3次。一般患者能够区分排尿和排便的感觉。除个别患者夜间深睡后出现尿失禁外，多数患者控尿良好。

本组40例患者全部实现尿粪分流，排尿控制良好，无尿尿失禁现象。12例患者出现肾盂肾炎表现，经抗感染对症治疗后好转，占30%。10例出现高血氯性酸中毒，6例出现低钾血症，分别占20%、15%，经抗感染对症治疗后纠正。逆行尿路感染和肾盂肾炎是modelski膀胱术后最主要的并发症。近年来此类并发症已大幅度降低。有文献报道输尿管乙状结肠吻合术后，尿液对肠道的不断刺激可以诱发结肠癌的发生。本组由于随访时间较短，尚未发现此类病例。

总之，modelski膀胱术是一种较为理想的尿流改道方法。它虽然具有逆行感染、高血氯性酸中毒及低钾血症等并发症，但随着外科技术的不断改进，外科理论研究的深入和抗生素的发展，该术式的手术病死率和并发症已大大减少。术后水电解质平衡失调已经可以早期发现和治疗，肾盂肾炎的治疗效果也得到提高。手术操作比较简单，易于推广，且不用佩带积尿袋，可控性排尿，使患者具有极大方便，显著改善了患者的生活质量。该术式成功的关键，在于病例要选择适当，操作要精细，为输尿管移植提供的黏膜下隧道要有足够的长度，输尿管末端与肠道的吻合要仔细，严密无漏。术后要密切随访，定期复查，根据变化及时合理治疗。

[1]Grady RW,Mitchell ME.Recent developments in contient urinary diversion[J].Current opinion in urology,1999,7(6):336-341.

[2]Giardello FM, Hamitom SR, Krush AI;et al.Treatment of colonic and rectal adenomas with sulindac in familial adenomatous polypuses[J].New Eng JMed,1999,328(18):1313-1316.