直肠癌全直肠系膜切除术的临床实践

石毅军 宋耀明 郑高平

（广东省云浮市人民医院外一科，广东 云浮 527300）

目前，治疗直肠癌的主要手段是直肠癌根治术，但根治术后排尿生殖功能障碍、盆腔复发等一直是临床棘手的问题[1]。1982年，Heald等提出全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），使上述问题得到解决，在很多国家和地区已经作为直肠癌根治术的金标准。我院自2008年9月至今，共对54例直肠癌患者行全直肠系膜切除根治术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

共54例患者，男38例，女16例，年龄32～65岁，术前均常规行肛门指诊，病理检查及盆腔CT扫描检查。按直肠癌Ducks分期：A期6例，B期36例，C期12例，行Dixon术30例，Miles术24例，术后病理结果：直肠类癌3例，绒毛状腺癌恶变3例，腺癌48例。

1.2 手术方法

常规术前准备，全身麻醉，取左下腹经腹直肌切口常规进腹，将乙状结肠系膜向中线游离直到骶岬充分暴露，然后分离乙状结肠左侧腹膜，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，清扫系膜血管周围的脂肪和淋巴组织。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆筋膜脏壁两层间隙的疏松组织将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜锐性分离，直达尾骨尖，保持脏层筋膜的完整性，沿同一层面向直肠两侧分离至侧韧带，超声刀切断侧韧带，并分离直肠前间隙。中下段保肛患者，后壁分离超越尾骨尖切开直肠耻骨筋膜，肛尾韧带，至少距离肿瘤下缘5cm或全部切除直肠系膜，将直肠系膜从肠管上分离下来，在距离肿瘤下缘2～5cm处用直线肠管切割闭合器，闭合离断肠管，近端经腹部切口提出，塑料袋保护切口，（腹腔外）在肿瘤上缘10～15cm处离断直肠。

2 结 果

54例全直肠系膜切除术均获得成功，全组患者术中无大出血及死亡病例，术后随访6个月～3年，2例发生轻度排尿功能障碍，发生率3.7%；吻合口狭窄3例，发生率5.6%；局部复发4例，发生率7.4%。

3 讨 论

3.1 全直肠系膜切除术的原则

①直视下操作；②在能前间隙中进行；③锐性分离技术；④始终保持脏层筋膜的完整；⑤肿瘤远端直肠系膜切除应比肠段长，且系膜切除范围不少于5cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作全直肠系膜切除术。

3.2 全直肠系膜切除术的优越性

分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的无血管区进行锐性分离，避免了传统手术撕裂肿瘤或系膜导致肿瘤播散或系膜残留的问题，同时也保护了盆腔植物神经丛，使患者术后排尿、性生活质量得到明显改善[2]，减少因牵拉及钝性分离造成的术中出血。强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，要求直肠系膜的切除至少应在肿瘤下5cm或全部切除直肠系膜；

3.3 手术适应证

主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义[3]。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。

3.4 全直肠系膜切除术的并发症及防范

对比开腹手术，全直肠系膜切除术并发症如骶前大出血、输尿管损伤、吻合口瘘、吻合口复发、切口肿瘤种植等发生的风险并没有明显增加，本组患者术后2例发生轻度排尿功能障碍，发生率3.7%；吻合口狭窄3例，发生率5.6%；局部复发4例，发生率7.4%。本人体会：在行全直肠系膜切除术时：①准确分离直肠固有筋膜，盆筋膜间隙；②全程显露输尿管，在输尿管内侧分离直肠侧腹膜；③充分游离结肠脾曲，保护好结肠边缘血管，使吻合口无张力及充足的血运；④术中尽量避免接触、挤压肿瘤。

直肠癌全直肠系膜切除术是可行的，安全有效的手术方式。TME对设备的要求也不严格，外科医师应充分认识到直肠癌患者TME的重要性，熟悉盆腔直肠的解剖，加强训练。TME能降低直肠癌患者，特别是中低位直肠癌患者的术后局部复发率，提高患者生存率[4]， 相信TME在直肠癌根治术中应用将会得到进一步推广。

[1]Temple WJ,Saettler EB.Locally recurrentrectal cancer：Role of composite resection of extensive pelvic tumor swith strategies forminimizing risk of recurrence[J].J Surg Oncol,2000,73(1)：47-58.

[2]郁宝铭.直肠系膜全切除的意义与评价[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8(2)：67-69.

[3]熊为民,张智广,胡洪斌.全直肠系膜切除直肠癌根治术50例临床分析[J].国际医药卫生导报,2006,12(14)：19-20.

[4]Ridgway PF,Darzi AW.The role of total mesorectal excision[J].Cancer Control,2003,10(2)：205-211.