急诊重度脑外伤患者的急救与护理

刘丽菊

山西省临县人民医院，山西 临县 033200

随着交通、建筑事业的日益发达，意外事故也在不断增加，急诊重度脑外伤已成为急诊科的常见危急重症之一。重度脑外伤其特点是:病情危重且复杂多变，并发症多，死亡率高。急救护理工作的质量直接影响到脑外伤患者的生死存亡，我科制定了一整套措施，并应用于临床护理工作中，取得良好效果，现总结如下。

1 观察病情

1.1 意识 意识的变化标志着病情的好转或恶化，护士可通过对话、呼唤、痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度。记录时应作动态分析，如躁动者突然安静、昏睡，应怀疑是否病情恶化 (排除用过镇静剂)，深昏迷病人对各种刺激出现反应 (瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽等反射)，提示病情好转。

1.2 瞳孔 瞳孔是反应重型颅脑损伤病情变化的窗户。可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝;双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现;双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤;有无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散大。眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损;双眼同向凝视提示额中回后份损伤;眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。

1.3 生命体征 病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热;若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热;伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤;伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。注意呼吸节律和深度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生;枕骨大孔疝病人可突然发生呼吸停止;闭合性脑损伤呈现休克征象时，应检查有无内脏出血，如迟发性脾破裂、应激性溃疡出血等。

1.4 心电监护 通过床边心电持续监护，可观察病人心电图的异常改变。颅脑损伤心电图异常改变是由于脑微循环障碍而影响心血管系统。急性期受脑水肿、颅内压增高的影响，脑血流受阻，直接影响下丘脑的功能，神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化，引起明显的心电图异常改变，加上受伤机体处于应激状态，儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致心电图不同类型的异常改变。

1.5 其他 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。CT检查为首选项目，可了解颅脑损伤的部位、范围及脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中线结构移位等情况。

2 保持呼吸道通畅

2.1 体位 静卧休息，床头抬高15°－30°，宜取侧卧位，或侧俯卧位，以利口腔内分泌物排出。

2.2 及时清除呼吸道分泌物及其他血污 颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、脑脊液及呕吐物等可引起误吸;因此，应及时清除口腔和咽部血块或呕吐物，呕吐时将头转向一侧以免误吸。

2.3 开放气道 深昏迷病人应抬起下颌或放置口咽通气道，以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。

2.4 加强气管插管、气管切开病人的护理 保持室内适宜的温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。

2.5 预防感染 使用抗菌药物防治呼吸道感染。

3 防治脑水肿

防治脑水肿是治疗颅脑损伤的关键。可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压;吸氧、限制液体入量;冬眠低温疗法降低脑代谢率等。

3.1 脱水治疗 常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，从而达到缩小脑体积、降低颅内压的目的。常用20%甘露醇250ml，15～30分钟内滴完，每日2～4次，滴注后10～20分钟颅内压开始下降，维持4～6小时。呋塞米 (速尿)20～40mg，口服、静脉或肌内注射，每日2～4次。此外还可口服碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺250mg每日3次，也可达到降低颅内压的目的。

3.2 激素治疗 肾上腺皮质激素可通过稳定血脑屏障、预防和缓解脑水肿达到改善病人症状的目地。常用地塞米松5～10mg，静脉或肌内注射。

3.3 过度换气 可增加血液中的氧分压、排出CO2，使脑血管收缩，减少脑血流量。PaCO2每下降0.13kPa(1mmHg)，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应降低。

3.4 冬眠低温治疗 应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率、减少脑血流量，改善细胞膜通透性、增加脑对缺血缺氧的耐受力;防止脑水肿的发生和发展;同时有一定的降低颅内压的作用。

4 留置导尿管

长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。导尿时，应严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜，每日消毒尿道外口，定时做膀胱冲洗，定期更换尿管。

5 促进脑功能恢复

应用营养神经药物，如三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C等，以供应能量、改善细胞代谢和促进脑细胞功能恢复。

6 躁动的处理

颅内压增高、呼吸道不通畅导致缺氧、尿潴留导致膀胱过度充盈、大便干硬导致排便反射以及冷、热、肌饿等不舒适均可引起病人躁动。对于躁动病人应寻找并解除躁动的原因，不盲目使用镇静剂或强制性约束，以免病人挣扎而使颅内压进一步增高。适当加以保护以防外伤及意外。若躁动病人变安静或由原来安静变躁动，常提示病情发生变化。

7 手术治疗

重度颅脑损伤经上述治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。

综上所述，对重度脑外伤患者要进行全方位的急救与护理，全面细心观察病情，及时发现病情变化，并及时采取有效措施。在治疗护理原发伤，保护和恢复脑功能的同时，加强营养支持，增加机体抵抗力，减少并发症的发生，提高治愈率，降低死亡率、致残率。