我院2011年上半年中药处方书写规范点评及分析

袁逾喆

河南省南阳市中医院药剂科，河南 南阳 473060

对我院2011年上半年部分中药处方进行点评，目的在促进医院安全、经济、合理、有效的用药，加强医院处方书写的规范化、标准化管理。现将结果报告如下，供参考。

1 资料和方法

随机抽取2011年1-6月门诊中成药和中草药处方每月各100张，共1200张。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范＜试行＞》和《中药处方格式及书写规范》进行点评。

2 结果

在600张中成药处方中，不合格处方28张，占处方总数的4.67%。未写临床诊断或临床诊断书写不全12张，占不合格处方42.86%;用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句1张，占不合格处方3.57%;处方修改未签名并注明修改日期5张，占不合格处方17.86%;药品超剂量使用未注明原因和再次签名5张，占不合格处方17.86%;中药注射剂未单独开具处方5张，占不合格处方 17.86%。

600张中药饮片处方中，不合格处方42张，占处方总数的7.00%，未写临床诊断或临床诊断书写不全8张，占不合格处方19.05%;诊断与用药不符5张，占不合格处方11.90%;脚注未写13张，占不合格处方30.95%;用法用量不规范16张，占不合格处方38.09%。

3 分析

由于我院西药、中成药处方点评工作开展较早，所以中成药处方合格率相对较高。以前占不合格比重较大的比如：处方前记、后记缺项导致的处方不合格已全部杜绝。而随着《中药处方格式及书写规范》2010年11月的实行。书写规范有了新的要求，譬如中医诊断要包括病名和证型等，医师逐渐在适应、执行新的要求，所以中药饮片合格率相对较低。

3.1 中成药不合格处方分析

3.1.1 未写临床诊断或临床诊断书写不全 《中药处方格式及书写规范》对中成药处方的书写要求，应按照中医诊断、辨证选用适宜的中成药。中医诊断包括病名和证型，中医师习惯在诊断栏只写病名不写证型，所以这项不合格较多，占不合格处方的41.38%，但比以前已有很大改进，随着习惯的形成和医院的不断要求，在不合格中的比重会越来越低。

3.1.2 用法、用量使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句 可能有不少病人在看完病后会自己要求要备一些清热去火的中成药，做为家用常备药，医师应病人要求在处方上随手加上，用法常常写的含糊不清，这种不合格现象在医院的不断强调下已越来越少，但还是存在。

3.1.3 处方修改未签名并注明修改日期 这与医生的认真仔细有一定的关系，《处方管理办法》要求如需修改，医生应当在修改处签名并注明修改日期。这一点，虽然医院一直在强调，但比例还是居高不下，有些记住了签名，却忘了修改日期。

3.1.4 药品超剂量使用未注明原因和再次签名 《医院处方点评管理规范＜试行＞》要求无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的属于不合格处方。医师在遇到慢性病时往往会忘记注明原因，这由于大部分中成药的不可拆零性，为方便病人对药品的取用和保存，会超过7天量，可从不断要求医生注明原因和医院多采购小包装中成药来改进。

3.1.5 中药注射剂应单独开具处方 《中药处方格式及书写规范》中成药注射剂应单独开具处方。这一项也会随着用药习惯的形成，在不合格中的比重会越来越低。

3.2 中药饮片不合格处方分析

3.2.1 未写临床诊断或临床诊断书写不全 和中成药处方一样需要医生加强责任心和改变用药习惯。

3.2.2 诊断与用药不符 如诊断月经不调，证型淤血内阻，选用蒲公英、赤芍、当归调经，而不选用益母草、当归、川芎来调经。

3.2.3 脚注未写 中药处方脚注是指医师开写中药处方时在某味药的右上角加以注解。其作用是简明指示调剂人员对该味药的饮片的特殊处理方法。对芳香类含挥发油的中药，时间煎煮太久、挥发油蒸发太多，药效就要差很多。譬如：钩藤、徐长卿、砂仁、豆蔻均需“后下”，同样的还有些需要“先煎”的如：牡蛎、龙骨、石决明等，医生如果不写，药师也不会另外包，这样一来，就会因为煎煮时间不够，煎出的有效成分就少了。如果不写脚注，病人服用效果就会打折扣。

3.2.4 用法用量不规范 传统中医师写饮片用法是“水煎服，每日一剂”，用法含糊不清，《中药处方格式及书写规范》规定，用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型 (水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法 (内服、外用等)、服用要求 (温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。加大医生对《中药处方格式及书写规范》的学习力度，改变传统用药习惯，对降低该条处方不合理的比重非常重要。

4 建议

本次处方评价是对归档处方的点评，由于我院用业务熟练的药师严格审核处方，所以过去导致中药饮片处方不合理比重较大的原因如：中药饮片超剂量未签名，比如细辛用到6g(药典规定1-3g)，水蛭9g(药典规定1-3g)，黄连10g(药典规定3-5g)等，及违反“十八”反用药的处方已基本进不了调剂程序，所以这类原因已全部杜绝，对提高处方合格率作用很大。在这次点评中出现占比重较大的不合理原因如：中成药处方未写临床诊断或临床诊断书写不全，中药饮片脚注未写，用法用量不规范等，都可以通过组织医生学习《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范＜试行＞》和《中药处方格式及书写规范》，改变用药习惯来避免。所以笔者认为不断提高药剂人员整体素质，严格处方审核程序，医生加强中药知识学习，熟悉特殊药物的煎法及新的《中药处方格式及书写规范》是提高处方合格率的两条重要途径。