从供方激励角度制订药品政策的探讨Δ

侯建林，成 刚（北京大学中国卫生发展研究中心，北京 100191）

药品问题是我国医药卫生体制改革的重要议题之一，所涉及的主要问题包括药品费用快速与不合理增长、药品价格虚高以及药物的不合理使用等。任何医药政策的制订不可避免地涉及患者和医药服务提供方等各方面利益的调整与平衡。作为一种特殊商品，药品的消费与供给具有特殊性，医疗卫生机构、医师、药品生产与销售企业等供方力量在其中发挥着重要作用。长期以来，我国主要从供方控制与约束角度出发制订相关药品政策，但实施效果并不尽人意。因此，从供方激励角度探讨药品政策的制订十分必要。

1 药品消费与供给的特点

1.1 药品消费中的委托代理问题

药品与消费者享有充分自主选择权的一般商品有很大不同。药品既可防病治病，又有一定程度的毒副作用，如果使用或管理不当就有可能危及生命安全。患者对药品消费，尤其是处方药的消费，必须通过具有专业知识的医师进行诊断、开具处方，由医师决定是否用药以及使用药品的品种和数量，即患者委托医师选择治疗药品。因此，药品的消费者与消费决策者是分离的[1]。在药品使用方面，医师与患者之间是一种广义的委托代理关系。患者是委托人，医师是代理人[2，3]。

在委托代理关系中，当代理人为了追求自身效用不完全按照委托人的利益目标行事，甚至以损害委托人的利益为代价增加自身效用时，就产生了委托代理问题。在药品消费的医患关系中，患者所追求的最大利益目标是病情康复，而作为代理人的医师或医疗卫生机构在此过程中还要追求经济利益。也就是说，医患双方在药品消费中所追求的利益目标并不完全一致，存在委托代理问题。多项研究[4，5]显示，药品消费的类型与数量在一定程度上取决于医疗卫生机构与医师的直接经济利益。

1.2 信息严重不对称，容易导致道德风险

医患代理关系最突出的特点是双方信息严重不对称，患者难以监督医师的行为[6，7]。药品使用信息包括价格、质量、药理作用和用法用量等[8]。在药品消费过程中，作为代理人的医师在医药专业知识与信息方面拥有天然优势，而作为委托人的患者却没有或拥有很少这方面的知识和信息，造成疾病诊断信息和药品使用信息的双重信息不对称。

由于信息严重不对称，患者往往无法判断药品使用的必要性和真实价值，难以对医师的行为进行恰当评价。在缺乏监督的情况下，作为代理人的医师很容易利用信息优势损害患者利益为己牟利，存在多开药、开贵药的道德风险行为倾向，而作为信息弱方的患者只能被动接受[7]。因此，有必要通过合理的激励约束机制来降低代理人的道德风险[9，10]。

与此同时，医药企业与政府监管部门之间也存在严重的信息不对称，不但使医药企业虚报生产和销售成本、虚高定价成为可能，而且使政府主管部门难以全面准确核定药品成本、确定合理价格[11]。

1.3 医疗卫生机构及医师的主导地位与医药企业的过度、不正当竞争

医师选择使用药品的种类在很大程度上取决于医疗卫生机构的购药与药品生产销售企业的供药情况。在我国，80%以上的药品是在医疗卫生机构经过医师处方流向消费者[6，12]，从而决定了医疗卫生机构与医师在药品市场中占有强势地位，这使一些药品政策失去应有效力。例如，医疗卫生机构可以不采购或减少使用降价药品，或者迫使厂家对药品零售价的降低作出补偿，从而使患者不能真正享受到药品降价的益处。此外，患者用药主要取决于医师处方。对于医药企业而言，销售药品的竞争最终变成对医师处方的竞争。医药企业主要通过“回扣”激励医师使用高价药，改变其用药偏好。药品价格越高，给医师的“回扣”空间越大，药品就越畅销[13]。因此，在药品消费中形成了高价药畅销、质优价廉药滞销的反常现象。

与医疗卫生机构及医师主导地位形成鲜明对比的是医药企业在药品生产和流通环节中存在过度竞争。我国医药工业生产水平低下、重复建设严重，绝大多数药品生产能力过剩，流通环节中批发企业又太多，医药企业的讨价还价能力显著低于医疗卫生机构。激烈的竞争使医药企业尽量提高药品出厂价，扩大利润空间以支付销售过程中的各种费用和“回扣”等。与此同时，医药企业还通过改变剂型与包装、申报“新药”等办法提高价格。这些行为都导致药品价格居高不下。

2 我国近期主要药品政策回顾

2.1 降低药品价格

自1996年整顿药品价格秩序以来，我国药品市场经历了24次降价管制和若干次定价调整，共涉及2000余种化学药品和300多种中成药，平均降价幅度约15%～20%，部分药品最高降幅达60%。但是，历次药品降价政策的效果并不甚理想，反而对药品生产与使用等产生了不利影响。

降价药品经常面临这样的境地：由于利润减少，生产企业减少或停止生产，批发商和零售商不愿销售，医院缺乏采购的积极性，医师则在处方中避免使用并转而使用高价替代药品，患者很难使用到降价药品[14～16]。此外，生产企业往往通过重新命名与包装、申请药品批号等手段推出所谓“新药”，跳出“降价圈”[17]。每次降低药价之后，一方面一些降价药品消失或销量下滑；另一方面高价“新药”层出不穷、高价替代药销量大幅上升[10]。还有部分医药企业由于无法应对降价的影响，遭受到沉重打击，有些甚至面临退出竞争的危险[18]。总体而言，药品价格下调政策一定程度上“扭曲”了药品生产、流通与使用环节，普通百姓实际受益不大。

2.2 药品集中招标采购

集中招标采购的药品对于医疗卫生机构和医师而言，由于购入价下降，直接导致零售价下降。药价越低，医院的利润损失越大。不但影响医院参与药品集中招标采购的积极性，还导致医疗卫生机构选择高价的非招标药品替代招标药品[19]。药品生产销售企业则面临日益激烈的竞争，中标产品在进入医疗卫生机构过程中需要进行“二次公关”。对消费者而言，则是药品降价不明显、临床用药不合理[20]。与降价药品所面临的困境相类似，对于集中招标采购过程中的低价中标药品，中标方不愿供应、医院不采购或少采购，医师不用或少用，患者难以用上低价中标药品，出现药品“中标就死”的现象[6，19]。与此相对比，中标的高价药品则好销好用，以至于出现药品越招越贵、越贵的药品使用量越大的反常现象[21]。

2.3 药品收支两条线管理

实施药品“收支两条线”政策的直接目标是改变医疗卫生机构“以药补医”、收入归己、自行支配的现象。然而，在市场外部经济环境和政府补偿不到位的情况下实施该项政策，必然遭到在过程中利益受损的医疗卫生机构的抵制，导致其积极性受挫，带来新的效率难题，而且有可能会造成检查和诊疗费用迅速上升，导致药品费用与医疗费用的此消彼长。

与此同时，该政策着重于切断单个医疗卫生机构与药品使用之间的直接经济利益联系，但对于切断医师与药品处方之间的直接经济利益联系方面作用较小。医师仍然能够从药品处方过程中获得经济利益。因此，该项政策的实施并不意味着医师个人的处方行为就得到了规范，药品就会得到合理、有效地利用[22]。

2.4 基本药物“零差率”

基本药物“零差率”政策指基本用药目录内的药品以配送价格销售给患者、取消药品加成的政策。截止2011年，该项政策已在全国所有政府办基层医疗卫生机构实施[23]。但是，长期以来基层医疗卫生机构收入来源结构单一，药品收入约占总收入的50%～80%，药品加成率一般超过30%，有些地方甚至高达60%以上。由于医疗服务收不抵支，基层医疗卫生机构基本全靠药品结余维持生存[24，25]。在财政补偿等不足的情况下，该项政策的实施直接影响到基层医疗卫生机构及工作人员的个人利益，导致其普遍对此项政策持消极态度，明显缺乏实施动力[24，26]。此外，由于利润甚微，医药企业不愿生产或配送基本药物，使基本药物经常缺货，难以满足患者用药需求，也给患者带来了不便[24，26，27]。

3 国际相关经验

各国所采取的相关医药政策涉及患者、医疗服务提供者和医药企业等三方面[28]。政策设计主要包括约束和激励2个方向，具体措施包括制订药物目录和药品指南、药品费用预算、药品使用评价、参考定价、供给者教育与监督、获益设计、价格政策与医药企业利润控制等[14，29，30]。研究[31]表明，针对供方的控制与激励效果要优于对需方的政策效果。但是，对于供方单纯采取约束与控制措施的效果往往不尽人意。

大量研究[5，32]表明，医疗服务提供者的行为确实受经济激励因素的影响。为了规范处方行为、促进合理用药并控制药品费用，各国通常采取的经济激励措施主要分为：（1）机构水平的总额预算等预付制；（2）与医师处方行为相联系的报酬方法；（3）针对医师和机构的奖惩机制等[33]。主要具体措施列举如下：

3.1 改革“医保”支付方式

目前，很多国家已经把医疗保险费用后付制改为预付制。预付制包括总额预付、按人头付费或按病种付费等方式，是在医疗服务发生前设定支付率或支付总额，而不管实际费用发生了多少。医疗服务提供方的收益不再与业务量或内容直接挂钩，而是与服务成本和固定费率或固定总额的结余相关。为了获得固定费率和实际费用的差额，医疗服务提供方就会自觉控制成本、降低医药费用[33]。

3.2 处方预算

处方预算在具有全科医师制度的国家十分盛行。政府分配给全科医师一定的处方预算，鼓励其在选择治疗时考虑成本。例如，法国全科医师联盟和国家医疗保险机构签署协议，在保证全科医师获得每位患者一年医疗经费的同时，也要求全科医师保证处方中15%是较便宜的药物。英国于1992年4月实行了全科医师药物预算，希望借此引起医师对药品费用的重视。每年预算制定的主要依据是全科医师往年行医中的处方和开支情况，同时考虑患者的年龄、性别和就诊频率等因素。卫生部门每季度将药品使用信息反馈给全科医师，使其了解自己的药品经费开支和余额。全科医师可以根据实际情况在某个患者身上多支出，在其他患者身上少支出。调查[28]显示，该项政策实施后患者平均药费下降7%，而且使更多普通药物得到了使用。

为了使处方预算有效，各国政府还使用了众多激励措施。最常用的方法是允许医师保留部分节省的预算。在爱尔兰，处方者被允许获得处方节省额的50%。这些节省可以用于对患者的服务或某方面的业务改进。当然，处方预算也会带来一系列问题。比如，医师难以从整体上监控和预测处方费用，导致在预算周期的不同时间段所开具处方的费用有显著变动。典型情况是随财政年度的向后推移，处方费用可能呈递减趋势。此外，如果医师对超过预算的担忧超过了关注患者的最佳治疗方案，可能导致次优的治疗效果。

3.3 鼓励使用普通仿制药品

由于专利药品的价格远远超过非专利药品，大多数国家都鼓励使用非专利药品或仿制药品[34，35]。在美国，药品利益管理组织为药房设计了一套销售激励方案。药房销售仿制药品的收益往往高于销售专利药品的收益[36]。英国也鼓励使用普通替代药，如已超过专利保护期的低价仿制药品，并取得了很好效果：1994年，51%的全科医师处方和41%的配药是普通药，而1984年则分别为22%和17%。为了鼓励普通仿制药品的使用，英国与美国均允许药剂师保留医疗保险补偿价格和廉价普通仿制药物批发价之间的差额[28]。

3.4 其他相关奖惩政策

一些国家也建立了促进药物合理使用、控制药品费用的奖惩机制。例如，法国医师与国家签定的合约中规定，医师在诊断和治疗过程中应遵循相应的国家医疗指南（其中相当一部分是用药指南）。政府对于遵守指南的医师将奖励其酬金的5%，而违反指南的医师则面临处罚[9]。

4 结论与建议

4.1 药品需求与供给的特殊性决定医药服务提供方的作用不容忽视

由于药品需求价格弹性小、医患双方存在委托代理关系并且信息严重不对称等因素，药品（特别是处方药）的消费者和消费决策者必须是分离的，患者在选择药品时基本上处于完全被动地位。患者所使用药品的种类、数量以及费用水平在很大程度上取决于医师、医疗卫生机构和药品企业等供方的利益选择与行为。因此，药品消费激励与约束机制的重点不在患者，而在于供方机构与个人身上。在制订药品政策时，如果忽略或低估了供方的作用，政策实施效果必将大打折扣。

4.2 我国现有药品政策偏重于对医药服务提供方的控制与约束，往往损害了其利益，不但难以达到预期政策效果，而且产生了很多负面影响

在现有主要药品政策中，过度强调降低药品费用、维护患者利益，医疗服务提供者和药品生产销售企业往往是这些政策的直接受害者。因此，医疗服务提供方与药品企业普遍对相关药品政策的实施缺乏积极性甚至采取抵触态度。同时，为了避免或减少利益损失，“上有政策、下有对策”，医疗服务提供方与药品企业的行为发生了很大扭曲，导致廉价药品消失、高利润药品滥用、药品采购使用中不正之风“久治不愈”、医药费用快速不合理增长等严重问题，广大人民群众难以感受到真正的实惠[37]。更为严重的是，根据国际经验，对医药服务提供方利益的过度损害有可能引发动乱、危害社会稳定[29，38]。

4.3 在药品政策制订中应重视供方激励机制的应用

委托代理理论认为，可以通过激励机制的设计来解决委托代理问题。激励机制设计的目标就是使代理人效用最大化的目标与委托人效用最大化的目标相一致，实现两者的激励相容。在医药服务过程中，要诱导医疗服务提供方与医药企业重视费用控制和药物合理使用，就必须允许其从节省的费用中获益而不是受损。

对于价格低廉的普通药品，医药企业、医疗卫生机构与医师等应获得充分激励去生产、使用这些药品。国家可以适当放宽普通药品的价格，允许医药企业在普通药品生产与流通中获得比非普通药品更多的利润，而不是相反。鼓励医疗卫生机构与医师采购或使用疗效好、价格低的普通药品，认真考虑改革药品加成政策。应采取价格越低、效果越好的药品加成率越高的政策，使医疗服务提供方在普通药品使用中获得更多收益。针对医患双方利益目标的不尽相同，还可以通过医疗保险补偿改革建立针对医疗服务提供方的良性激励机制。以支付方式为例，预付制方式可以为医疗服务提供方进行医药费用控制提供正向的激励。

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