加长柄人工双极股骨头置换术与AO股骨近端髓内钉-抗螺旋刀片内固定治疗老年不稳定型转子间骨折的疗效比较

汪 阳 蒋 林 (武汉市中心医院骨外科，湖北 武汉 430000)

对于不稳定股骨粗隆间骨折，不同的手术方法其治疗效果还存在分歧。本文回顾性研究治疗不稳定股骨粗隆间骨折的不同类型治疗方法的疗效及适应证。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2008年11月老年转子间骨折42例。其中男22例，女20例;年龄60～83(平均75.5)岁。按改良Evens分型，不稳定型(Ⅲ型：移位，内侧皮质骨无对位，13例，Ⅳ型：粉碎性，内侧皮质骨无对位，18例Ⅴ型：反粗隆间骨折，有移位倾向11例)42例。其致伤原因均为平地摔伤，而非病理性骨折。对不稳定性骨折随机分为加长柄人工双极股骨头置换术22例(A组)，PFNA 20例(B组)。

1.2 治疗方法 A组侧卧位，取髋关节后外侧切口，保留臀中肌附着的大粗隆骨块，将臀中肌连同骨折块向外侧翻开穿入钢丝暂不固定，切开关节囊后，于小转子上方1.2 cm处斜形截骨，测量股骨头大小，选择合适人工股骨头。移除不能复位的碎骨片，清除圆韧带窝内残留的软组织，扩髓器扩髓，在插入人工股骨柄之前将小粗隆固定，可用钢丝沿股骨近端环扎固定，保持肢体的长度，先将股骨头假体柄试行与股骨髁平面前倾约15°插入股骨近端髓腔，将大转子解剖复位后，以大转子顶端为标志，确认假体股骨头的中心是否与大粗隆顶端在同一水平线上。髓腔内置入骨水泥，插入合适的加长型骨水泥型人工双极股骨假体柄后再将钢丝收紧固定以便术后保留髋外展功能，股骨距骨如有骨缺损区用骨水泥充填，重塑。检查下肢长度、髋关节活动度和稳定性以及骨块固定满意程度。B组仰卧，健肢屈髋、屈膝外展，牵引患肢与躯干保持(10～15)°内收固定，以暴露髓腔。如果内侧或后侧有裂隙或重叠，可调整牵引方向或内外旋转肢体，恢复患肢长度、颈干角及前倾角，纠正旋转畸形。应在C型臂X线机透视下监测骨折端的复位情况，避免过度牵引和内翻畸形。自股骨大转子尖向近端作5 cm长切口，适当分离皮下及肌肉组织。触及大转子，用三棱锥自大转子顶点偏内侧前1/3与后2/3间向股骨干髓腔方向开口，透视见三棱锥进针点和方向良好后，于髓腔插入导针。保护软组织，联合钻紧贴躯干沿导针对股骨近段开口扩髓，沿导针插入PFNA主钉，进行骨折端的髓内复位，透视下调整插入远端的方向和深度，深度合适后调整前倾角。在瞄准器导向下，沿股骨颈中轴打入导针，透视调整导针的位置和深度，测量旋转刀片长度，于股骨外侧皮质扩孔，打入旋转刀片，瞄准器导向锁定远端螺钉，锁入尾帽。

1.3 评价标准 髋关节功能恢复状况参照Harris髋关节评分90～100分为优，80～90分为良，70～80分为中，70以下为差〔1〕。

1.4 统计学处理 采用 χ2检验。

1.5 结果 所有病例均获随访，时间24～48 w，平均40 w，A组中髋关节功能优16例、良5例、中1例，B组中优14例、良5例、中1例，两组关节功能恢复优良率没有显著性差异(P＞0.05)。B组手术时间为30～95(平均45)min;术中出血量55～210(平均95)ml;围术期无死亡病例。骨折全部愈合，愈合时间为8～22(平均12)w。术后无相关并发症发生。Harris评分为82～97(平均92.7)分。A组手术时间，50～90(平均75)min，术中平均出血量约400 ml，住院时间11～21(平均18.5)d。住院期间无死亡病例。

2 讨论

老年髋部骨折后1年内的死亡率高达15% ～20%〔1〕。传统的非手术治疗手段如牵引等，迫使老年患者长期卧床，导致的坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症是老年股骨粗隆间骨折致死的主要原因，因此，迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生是高龄股骨转子间骨折治疗成功的关键，康复时间越短，死亡率越低〔2〕。

PFNA避免了对骨折端骨膜和软组织的剥离，充分利用骨折端软组织的合页作用对骨折碎片进行复位，不强求解剖复位，达到了保护骨折端生物环境的生物学固定要求。适用于各种类型的股骨转子间骨折，对于有严重骨质疏松性股骨转子间骨折，抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，避免了股骨颈内骨质的切割和丢失，达到坚强固定的目的〔3〕。患者可以在1 w离床活动，早期功能锻炼，减少了因长期卧床而引起的骨质疏松程度加剧，有效避免了卧床并发症，降低了死亡率。目前临床上对不稳定股骨粗隆间骨折倾向用髓内固定系统如：Gamma钉、股骨近端交锁髓内钉(PFN)、PFNA等，有学者〔4〕报道 Gamma钉、PFN、PFNA 等髓内钉系统治疗股骨转子间骨折的临床疗效无明显差别，但PFNA具有创伤小、出血量少、操作简单、手术时间短等优点。故认为PFNA是治疗股骨转子间骨折的理想方法。

采用人工双极股骨头置换治疗老年人股骨转子间骨折能缩短手术时间和术后的卧床时间，早期下地负重行走，避免了髋内翻畸形、骨折延迟愈合或不愈合的发生，降低了肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生率。且不增加并发症的发生率和死亡率〔5〕。虽然理论上骨水泥型半髋关节置换手术存在锻炼过程中假体松动和下沉的可能〔6〕，但据 George 等〔7〕报道，60 例因内固定失效而行人工双极股骨头置换的股骨转子间骨折患者，平均随访5(2～15)年，人工关节的7年在位率达97%，10年在位率达84.8%。人工双极股骨头置换治疗股骨转子间骨折的远期疗效较满意。

综上所述，骨水泥型人工双极股骨头置换具有允许术后早期完全负重活动、在术后早期功能康复优于PFNA，并发症发生率低和功能恢复满意等优点。适用于高龄、骨折属EvansⅢ、Ⅳ型、合并严重骨质疏松、健康状况差、预期寿命短的患者，是治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的较合理的手术方法。PFNA治疗骨折愈合后远期无假体周围骨折、下沉、松动等风险，具有操作方便，手术时间短，出血少;有利于早日下床活动，减少卧床并发症;适用于高龄、骨折属EvansⅠ～Ⅲ型患者。

1 Canale ST.Campell，operative orthopaedics〔M〕.9th ed.St Louis Mosby，1999：2181-9.

2 Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis〔J〕.Injury，2004;35：107.

3 周建华.PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(12)：1015-7.

4 唐佩福，姚 琦，黄 鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折〔J〕.中华创伤骨科杂志，2007;9(7)：622-4.

5 Waddel JP，Morton J，Schemitsch EH.The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2004;429：49-53.

6 梁雨田，唐佩福.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究〔J〕.中华医学杂志，2005;85(46)：3260-2.

7 George J，Daniel J.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochan teric hip fractures〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2003;85：899-904.