学习黄元御肝胆学说体会

高淑霞

吉林省白城中医院内科，吉林白城 137000

学习黄元御肝胆学说体会

高淑霞

吉林省白城中医院内科，吉林白城 137000

清代医家黄元御医学思想博大精深，以《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》为理论根基，旁通易理，淹贯百家诸子之学，于脏象学说颇多发挥，提出肝气宜升，胆气宜降，肝气易陷，胆气易逆和肝宜补不宜泄的生理病理特点，笔者研读黄氏医学20余载，与肝少虚而多实，多泄少补，宜镇不宜升的学说别其特色。本文仅就黄氏肝胆学说探析体会，简要阐述。

黄元御；脏象；肝胆学说；体会

清代医家黄元御医学思想博大精深，以《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》为理论根基，旁通易理，淹贯百家诸子之学，于脏象学说颇多发挥，提出肝气宜升，胆气宜降，肝气易陷，胆气易逆和肝宜补不宜泄的生理病理特点。笔者研读黄氏医学20余载，与肝少虚而多实，多泄少补，宜镇不宜升的学说别具特色。本文仅就黄氏肝胆学说探析体会简述如下。

1 肝升胆降，理蕴《内经》、《易经》

黄氏精研《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》，对《易》学、《老子》尤为深功。洞彻天地阴阳气运之机及脏腑气血循环升降之理，精思妙悟，深遽透彻，如冰壶玉鉴。黄氏认为阴尽于厥阴，肝为阴尽阳升之脏，《素问·至真要大论》说：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。《素问·阴阳类论》说：“一阴至绝作晦朔”。月终为晦，月初为朔，冬不闭藏，一得春风鼓动，则阳从地起，生意乃萌。其经脉起于足大趾，上出于额会于巅顶，足之三阳由下而上行。肝胆脏腑相连，经络相通，表里相应，厥阴阴气已尽，少阳相火方旺，《四圣心源·少阳相火》说：“足少阳胆以甲木而化气于相火，缘火生于木，相火既旺，母气传子，而木令已衰也”。胆为中正之官，清净之腑，主谋虑决断，藏清净之汁下输于肠腑以助消化水谷。黄氏而实从《易》理悟出。故曰：“阴阳彼此互根，阴升而化阳，又怀阴精；阳降而化阴，又胎阳气（《素灵微蕴·惊悸解》）。

2 升降之机，权在戊己

黄氏治学重视人体阳气及中气的生理作用，中气藉脾胃升降而充盛，又回助于脾胃，脾胃者中气之化源，中气者脾胃之功力。《四圣心源·中气》篇说：“脾为己土以太阴而主升，胃为戊上以阳明而主降，升降之权则在阴阳之交，是为中气”。肝木生于癸水而长于己上，脾土左升肝肾亦随之上升，与心火相交，故肝为水火之中气。胆木生于壬水而培于戊土，化气于相火，戊土右降胆木随之下蛰于癸水以温肾气，肾气充沛则相火下秘。脾升胃降，肝气条达，胆火下济，水火互根，心肾相交，精神环抱，上清下温。

3 肝陷胆逆，诸证缘起

脾胃是肝胆升降之枢轴，枢轴运转，肝升胆降，四者之间贵于协调，肝胆之气不调，需赖脾胃之气以调之，脾胃之气壅滞，亦凭肝胆之气以达之，相辅相成，以维持正常的生理功能，《素灵微蕴·飧泻解》篇说：“肝胆不调，系由土湿，土湿则脾陷而胃逆，脾陷则乙木不升而郁冲于下，胃逆则甲木不降郁冲于上”。上木壅迫，肝脾不调，胆胃不和，心肾不交，水火分离。肝郁则风生，变敷和之德而为振发之变，心悸不宁，腹痛肠鸣，下利淋浊，梦遗精泄，崩漏带下，积聚症瘕，亡汗失血，面容惨淡，爪甲枯脆、筋脉挛急，目眦黯黑，口唇青紫，腰脊酸痛，偏枯麻木诸证生焉。胃土不降，甲木失根，出于水府而升于火位，故下寒而上热。神惊不安，头痛目眩，眼赤口苦，口咽干燥，火旺金囚，咳嗽痰血，鼻齿衄血，烦渴躁扰，胸胁痞结，噎膈呕逆，膝冷膈热诸证作焉。《长沙药解·柴胡》说：“凡自心胁胸肋而上，若缺盆颈项，若咽喉口齿，若辅颐肋颧，若耳目欲解，一切两旁热痛之证，皆少阳经气逆行也”。要而言之，病在肝胆而非止于肝胆，病及于诸脏腑，病起于脾胃而非限于脾胃，总因中气之虚。

4 调和肝胆，首重中气

历代医家传统地认为肝为刚脏，全阴而用阳，病则易亢而实证居多，遂有肝气、肝火、肝阳、肝风之名，持肝无补法之论，因而泻肝、伐肝、平肝、镇肝诸治法由之而立。黄氏认为肝有气、火、风、阳之变，乃由水寒土湿，生长不遂，木郁则风发，疏泄太过而致播土扬砂，摧枯拉朽之变。若若寒泻之，辛燥伐之，咸寒平之，重浊镇之，诛伐无过。《医统正脉全书·活人书·卷九》所说：“今人只论肝木多为有余，而无补法，必以克削为事，此但言其标而忘其本也”。本源一错，万虑皆失。《素灵微蕴·火逆解》说：“胃土不降，阻碍甲木下行之路，君相二火升炎，于是，下自九原，上出重霄，变清凉之境而为曦赫之域，是以烦热而燥渴也。根本下拔，浮越无归，故耳鸣头眩，扰乱不宁，以少阳经脉自锐眦而绕头耳”。黄氏反复论证治疗肝胆病，脾升胃降，肝随脾升，胆因胃降则肝气不郁而胆气不逆。其组方用药冲和淡荡，疏豁条达，师古而出新意，严谨精专，培土燥湿主以甘草、茯苓，建中主以人参、干姜，升达肝气以桂枝、丹皮，血虚风燥主以首乌、阿胶、当归，降胆胃主以半夏、橘皮、砂仁、杏仁，若君相二火上僭主以芍药、柴胡、黄芩、贝母、肾水澌寒主以附子、川椒，此用药之大凡也。黄氏给我们提出了治疗肝胆病的全新学术思想，一扫肝无补法苦寒伐泻之弊。笔者临床观察凡迁延性肝炎、慢性肝炎乃至肝硬化都以水寒土湿，肝郁脾虚为基本病机。以腹胀纳呆，倦怠乏力，精神不振，面容惨淡，腰膝酸软为主证。遵黄氏法用达郁汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，桂枝 12g，茯苓 12g，干姜 9g，砂仁6g，灸鳖甲18g,煅牡蛎 12g，柴胡 9g，天花粉 9g，虎杖 30g，田基黄 30g，赤芍 9g，甘草6g,水煎服。本方集燥土化湿，达肝解郁，化瘀解毒为一炉冶，需坚持服药效果可靠，值得尝试。

[1]孙洽熙.黄元御医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:568-582.

[2]李清峰.试治肝阳虚证[J].河南中医,2004,24(4):3-4.

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