踝关节骨折伴距骨脱位11例治疗体会

吕 妍

吉林省白城市中医院，吉林白城 137000

踝关节骨折伴距骨脱位11例治疗体会

吕 妍

吉林省白城市中医院，吉林白城 137000

目的 讨论踝关节骨折伴距骨脱位的治疗体会。方法 对于我院于2009年2月-2011年2月期间收治的11例踝关节骨折伴距骨脱位患者，采用手法复位及手术治疗。结果 本组病例随访5～29个月，按Kenwright和Taylor标准评定疗效：优2例，良8例，可1例，优良率91%。结论 采用手法复位及手术复位，操作简便，固定可靠，降低了创伤性关节炎及距骨缺血性坏死的发病率，得到满意的疗效。

踝关节骨折；脱位；治疗

踝关节骨折伴距骨脱位手法整复及手术内固定踝关节骨折在临床上较为多见，且多伴有距骨的脱位，尤其距骨是全身骨骼中唯一的无肌肉起止附着的骨骼，3/5的表面都为关节面。创伤的自然力作用下迫使距骨旋后或转向内，结果使距骨脱出踝穴，愈合不好则可造成距骨坏死。而踝关节的不稳定更为患者的日后生活和劳作带来了困扰。我院采用手法整复及手术治疗后效果良好，该院于2009年2月-2011年2月治疗中的部分病例报告如下，并做以分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者11例，男性6例，女性5例，年龄12～54岁，平均年龄35岁，左侧4例，右侧7例，交通事故致伤7例，高空跌落伤2例，重物砸伤1例，开放性骨折伴脱位1例。2例为三踝骨折伴距骨脱位，4例为内、外踝骨折伴距骨脱位，1例为内踝骨折伴距骨骨折及脱位，4例为外踝骨折伴距骨脱位，1例为单纯距骨脱位。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 力求在外伤后8h内进行手法整复，尤其距骨脱位更要及时整复，以免皮肤受压造成坏死。复位前应仔细询问外伤史，了解伤情，查看患肢外形并仔细阅读X线片，分析损伤机制。按常规手法复位的原则进行复位，尤其在患肢还未出现明显肿胀时，可获得较好的对位。复位须在麻醉下进行，膝部屈曲位，使腓肠肌得到相对的松弛，术者先对抗牵引一手握前足跖屈牵引，增大胫跟间隙，再将足强力内翻的同时术者用两拇指向内，后推挤压距骨后部，同时沿其纵轴推挤，矫正旋转移位，再与损伤机制相反施手法，后拇指和食指尽量对位内踝或是外踝骨折端，并在骨折对位稳定的位置上石膏固定，下肢石膏固定6～8周。

1.2.2 手术治疗 手法复位失败或开放性损伤的病例应及时行手术切开复位内固定治疗，手术需要在硬膜外麻醉下进行，麻醉生效后依次切口皮肤，皮下组织，深筋膜，暴露骨折断端，清理断端血肿机化组织，如开放性损伤应彻底用双氧水及生理盐水清洗创口，三踝骨折可取内侧和外侧两个切口即可显露骨折端；后踝骨折可取内踝内后侧方切口；距骨脱位一般采用踝部前外侧切口，术中须注意保护附着于距骨上的软组织，以防止日后发生坏死。按照骨折的类型可采用不同的内固定物，我们尽量以松质骨螺钉及可吸收生物螺钉固定，如伴有较为复杂的粉碎性骨折亦联合应用克氏针及钢丝张力带固定。术中拍摄踝关节X线片，确定骨折对位良好及踝关节的恢复，修复好踝关节周围的几处重要韧带，内侧的三角韧带外侧的腓距前韧带、腓距后韧带、腓跟韧带，后侧的跟腱，都应尽量做好修复，这对踝关节的稳定性起到了极大的作用，然后方行切口或创口的闭合。术后预防感染、对症治疗，当日即可行足趾及膝关节活动。术后第2天即可练习踝关节的屈伸活动。石膏应固定6～8周。8周后持拐逐渐负重行走。

1.2.3 功能锻炼和中药薰洗法 手法复位石膏外固定满6周或行内固定术后满4周，伤口愈合良好，而骨折稳定性较差者必须石膏固定延长至8～10周，可行中药薰洗和踝关节跖屈背伸功能练习，活动范围应由小到大，循序渐进，但暂不负重练习，约要4周左右。然后行踩踏练习，逐渐行负重及下蹲、扶物行走，约5周后弃拐独立行走，步态正常后方练习上下楼梯。中药薰洗方法如下：伸筋草25 g、透骨草 25 g、乳香 10 g、牛膝10 g、木瓜 10 g、独活 10 g、黄芪 15 g、红花 15 g、桃仁 15 g、刘寄奴15 g加水3000 mL，煮沸10 min后，将药汁倒入盆中，将患踝关节置于药液上方的蒸汽上薰蒸，且一边熏蒸一边做踝关节的屈伸和内外翻活动，待水温降至可放入时，即将患肢放入盆中，以浸没踝关节为佳，也是一边浸泡一边行踝关节的屈伸和内外翻活动。每日1剂，每日薰洗2～3次，每次30 min左右。薰洗过后关节会有明显的轻松感，此时应加强关节活动，方可得到满意的疗效。此方有活血化瘀、舒筋活血、消肿止痛、促进骨折端愈合之功效。

2 效果

根据Kenwvight和Taylor评分，疗效分为优、良、可、差四级。优：症状极微，甚至可剧烈活动，与另一侧相比踝关节和距周关节运动范围达正常的90%以上。良：可进行剧烈锻炼或行走仅有轻微的症状，活动范围达正常的50%～90%。可：有一定的伤残，疼痛仅出现在适度活动时，活动范围达正常的25%～50%。差：活动范围小于正常的25%。所有病例随访5～29个月，优2例，良8例，可1例，优良率91%。7例手法复位及4例手术复位仅1例手术复位后出现距骨坏死及发生创伤性关节炎，及时采取中药熏洗和沿长石膏固定等治疗，愈后良好。

3 讨论

此组病例中我们得出，有的时候单纯的手法复位是不能将一些复杂的骨折并伴有距骨脱位的关节达到解剖复位的，而且长时间的石膏外固定更容易造成踝关节的僵硬，影响日后踝关节的功能。而切开复位内固定术则可以在直视下将踝关节关系达到良好的解剖复位，更能得到早期的功能锻炼。术前要分析损伤机理，搞清损伤界面、骨折单位的三维空间位置，损伤部位切开解剖应在损伤界面内进行，保持每个骨折单位的各组织之间解剖关系完整[1]。近年来在固定方法及内固定物的种类及材质上都有了很多改进和创新，依据骨折部位、类型及性质可选择有效的固定方法及内固定物。以往的普通螺钉不容易维持踝关节的稳定性，即便是换药及更换石膏这样的动作都很容易使内固定物松动，甚至使其丧失功效。而克氏针固定更是表面刚度不够，不能控制旋转，也不易于把持骨折，使骨折达到理想的解剖复位，尤其是对粉碎性骨块，针道也很容易感染。我们多采用松质骨螺钉，它对骨折端有很强的加压作用，当用于与骨折面垂直方向时，可产生较大的压力，增加骨块的稳定性，能恢复良好的关节功能，而且可以提早进行功能锻炼，防止关节僵硬，又可刺激骨折愈合。

踝关节骨折伴距骨脱位常见为旋前外旋型或旋后外旋型，都是足、踝的外旋暴力所引起的，距骨经常向后外侧移位甚至是完全脱出踝穴，故主要要处理好外踝骨折及后踝骨折与下胫腓联合韧带的损伤。单纯的一块距骨几乎都是软骨关节面，关节面轻微的不平或是踝穴内外侧间隙轻微的变窄或是增宽，日后都会引发负重时的疼痛及关节的不稳定，造成创伤性关节炎。距骨又无单独营养血管，血液供应主要来自由距骨颈前外侧进入足背动脉关节支，胫距关节和距骨间韧带所供应的血运有限，因此当距骨骨折有移位或距骨脱位很容易发生缺血性坏死，形成后患。所以，在踝关节中距骨起到了重要的低位，更力求恢复踝穴的完整性和关节的稳定性，那么伴有距骨脱位的患者应早期活动，但不可过早的负重。

构成踝关节复合体的各结构共同维持着踝关节的稳定，不论是骨性结构还是软组织结构的严重损伤，都可以通过改变踝关节的正常解剖结构、生物力学环境而造成踝关节的不稳定，引起踝关节的功能障碍，踝关节无论是内侧，外侧或是旋转不稳定，往往不是单一结构的损伤，而是多种结构联合损伤造成[2]。所以采用手法复位及手术复位内固定，操作简便，固定可靠，降低了创伤性关节炎及距骨缺血性坏死的发病率，得到满意的疗效。

[1]丁文义.创伤性踝关节不稳定的治疗[J].骨与关节损伤杂志，2003，8（18）:563.

[2]陆宸照.踝关节骨折脱位的治疗[M].上海:人民卫生出版社，1983:157.

R473.5

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1674-0742（2012）07（c）－0056-02

2012-06-07）