同期颅骨修补联合脑室-腹腔分流术50例分析

黄玉同

（河南省新乡县人民医院神经外科，河南 新乡 453731）

重症颅脑损伤行去骨瓣减压术可有效救治重型颅脑损伤患者，术后易并发脑积水，严重影响患者的预后，颅骨修补术和脑室－腹腔分流术早期进行，可降低二期颅骨修补的难度和风险，防止并发症，促进患者功能的恢复，得到了临床广泛认可[1]。本研究探讨同期进行颅骨修补术和脑室－腹腔分流术，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院近年收治的颅骨外伤患者50例，男29例，女21例，年龄18～62岁，平均34.8岁。致伤原因：交通事故伤34例，坠落伤4例，重物击伤6例，锐物击伤2例，跌伤2例，其他原因致伤2例。14例为开放性颅脑损伤，36例为中、重型闭合性颅脑损伤，均已于早期行去骨瓣减压术。颅骨缺损时间为小于3个月为20例，3～6个月l7例，7～l2个月10例，超过1年以上3例。临床表现为头痛、呕吐者23例，运动及意识障碍者27例。入院时GCS 9～l2分7例，6～8分33例，3～5分10例。腰椎穿刺内压为20～30cm H2O （1cm H2O=0.098 kPa）者18例，10～18cm H2O者32例。CT检查提示脑室系统扩大，尤其以侧脑室前角显著扩大；脑挫裂伤并脑内血肿15例，并弥漫性脑肿胀18例，并额颞部硬膜下血肿17例。本组患者均由进行开颅减压，同时血肿清除术，单侧与双侧减压分别为42例及8例。患者诊断明确且无颅内感染及发热。无明显功能不全表现。

1.2 方法

1.2.1 材料

颅骨修补材料为金属钛合金网，钛钉配套螺丝钉等。V-P分流管采用进口抗虹吸中压分流管，根据颅内压进行选择。

1.2.2 手术方法

手术均在全麻下进行。选择穿刺点钻孔，一般为骨窗对侧额部，穿刺针穿刺侧脑室前角。双侧减压者穿刺非优势半球的侧脑室前角。将钛网引出分流管部位剪一小孔，修整边缘，覆盖颞肌或筋膜，穿出分流管并隔垫明胶海绵。降低颅内压，行V-P分流术，引出脑积液，放出部分脑脊液，将脑膨出部分复位。再沿原手术切口行常规钛网颅骨修补术。安放钛网时注意不损伤引流管，同时常规抗生素预防感染。

1.2.3 疗效标准[2]

术后1个月，进行影像学复查，依据临床征状进行疗效评估，3～6个月后，进行哥拉期哥评分，将预后分为良好、中残、重残、植物生存状态，即持续昏迷时间超过3个月者和死亡。

2 结 果

本组所有病例术后1个月复查MRI或CT，室管膜下水肿均消失或显著改善，基本恢复正常大小者10例（24.0%），不同程度的脑室缩小者31例（76.0%）。哥拉期哥昏迷评分（GCS）评定，有44例（88.0%）患者神经功能改善，表现为语言功能、认知能力均有不同程度改善，肌张力下降；无明显变化6例（12.0%），为深昏迷，为无效。恢复良好32例（64.0%），中残12例（24.0%），重残或植物生存6例（12.0%）；未发生死亡病例。术后并发颅内感染4例，给予抗生素万古霉素及头孢他啶感染控制，置入材料没有取出。并发皮下积液2例，加压包扎与抽液穿刺处理痊愈；并发分流管堵塞1例，导致患者颅内压增高，经更换分流管后痊愈。

3 讨 论

随着颅脑损伤外伤大骨瓣减压的应用和规范救治实施，颅脑损伤的临床救治成功率显著增加，但同时颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症的发生率也显著增加[3]。外伤性脑积水的发生率较高，包括交通性和梗阻性两类，严重影响患者的预后[4,5]。传统的方法认为对于此病特别是脑室面积较小的患者应以保守治疗为主，先行脑室一腹腔分流术，待3-6月后视患者情况再行颅骨修补术，但早期进行分流术后，患者局部脑组织出现塌陷，加重脑移位，神经功能障碍加重，而且颅脑损伤后，3个月内进行恢复期为最佳时期，所以此种方法患者常会延误最佳治疗时期。

颅脑损伤后行同期颅骨修补与脑室腹腔分流，对于颅脑外伤和术后慢性脑积水具有协同效应，可最大程度恢复颅腔的完整性，避免分流术后脑室变形及脑组织移位，使脑脊液的产生，循环及吸收进行良性循环；同时恢复正常的颅内压，避免因脑压失衡导致的脑组织移位，骨窗处严重凹陷，而影响手术修复；促进神经功能的恢复，防止继发性脑损伤；减少手术及麻醉风险，减轻经济负担，以及分期手术对患者造成的痛苦和心理负担。近年专家认为需要采取颅骨修复与分流手术同时进行，可有效降低颅内压及减少患者致死率，且患者的意识、神经功能及预后有明显影响[6-7]。

同期颅骨修补术和脑室－腹腔分流术，在诊断明确后应尽早手术，以降低术中风险及术后并发平。在手术时，严格手脑脊液不可放出过多，以免引起术后低颅压引起的脑组织塌陷及颅内积气，导血管或桥静脉破裂加重血肿，因此术中需加强脑室颅内压监测，分流管的压力需适中，以避免引流不畅或过度。术中分离层次适中，严密止血，术中可将硬膜悬吊于修补物上，防止残留硬膜外血肿或硬膜外积液死腔。术后皮下放置负压球，弹力帽加压包扎，减少皮下积液。同时要注意手术时间较长，加之异物置入，较易感染，因此需与术前、术中、术后常规应用抗生素预防感染。

术中使用抗生素，术前调节正常各项生理指标。

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