骨科术后下肢深静脉血栓形成的危险因素及干预对策

王建红 徐 丹

宁夏医科大学总医院创伤骨科，宁夏 银川 750004

下肢深静脉血栓形成 (deepvenousthrombos i s，DVT)是骨科患者术后常见的、严重的并发症之一。有资料显示，外科手术后出现DVT的发生率为10% ～8 0%［1］。DVT可并发致命的肺栓塞及影响患者生活质量的下肢深静脉血栓后综合征。

1 危险因素分析

1.1 与患者自身有关的因素

1.1.1 年龄 流行病学调查证实，DVT的发生率随着年龄的增大而升高。原因包括:老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多、凝血因子活性增高，常合并多系统器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态等。

1.1.2 性别 女性患者有发生DVT的特殊因素，因为凝血系统对雌激素非常敏感，可引起血液粘稠度、纤维蛋白原、VII因子和x因子、血小板黏附和聚集等增加。

1.1.3 生理解剖 以左侧肢体多见。左髂总静脉解剖上受右髂总动脉骑跨，其远侧血液回流相对较慢，部分人群左髂总静脉内还有粘连带状结构，造成左下肢DVT的发生率高于右下肢。

1.2 与手术和麻醉有关的因素 ①血流异常:手术过程中的静卧和术后长期制动 (＞4d)，易致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱，下肢丰富的静脉窦亦使血流停滞形成血栓。②血管壁损伤:手术前、中、后，机体都处于应激状态，导致血管内皮损伤，促使胶原和基底膜暴露，致组织因子释放，促进血小板聚集，同时刺激内源性和外源性凝血系统，致血栓形成。③血液成分异常:手术导致组织因子进入血液循环，促使凝血因子活化，血液凝固度增高。④全身麻醉下手术时间≥3 0min是DVT发生的危险因素之一。

1.3 客观因素 ①机械性损伤:静脉内长时间留置塑料导管或反复穿刺静脉。②化学性损伤:静脉输入大量的血液制品、有刺激性的液体及药物均不同程度地激惹静脉内膜。③感染性损伤:细菌血行感染可诱发静脉血栓形成。

2 干预对策

2.1 医护人员思想高度重视，术前做好预防性护理宣教对具有高危因素的患者，术前详细讲解术后易发生DVT的原因、后果及预防方法，使其配合治疗护理;积极治疗原发病，讲解术后早期床上肢体活动的重要性，教患者及家属正确患肢功能锻炼。

2.2 尽量避免术中存在的危险因素 在满足手术要求的前提下尽量采用硬膜外麻醉或区域麻醉;手术时体位摆放要得当;术中应彻底止血，避免术后使用止血药;术中止血带使用时间不可过长、压力不可过高;尽可能缩短手术时间，以降低术后DVT的发生率。

2.3 加强病情观察 DVT一般多发生在术后1～10d内，且症状不明显，易与手术引起的肢体肿胀混淆。如术后出现下肢坠胀不适、活动受限，足趾皮肤青紫、皮肤温度升高，应怀疑DVT发生的可能。用药后要注意有无牙龈出血、皮下有无出血点，注射部位有无出血、血尿、黑便以及手术切口出血或血肿等。

2.4 严格执行护理操作规程 输液时避免反复、多次穿刺，静脉留置针时间不宜过长;尽量选择患肢输注溶栓药物，其溶栓效果优于经上肢给药［3］，但对护理技术要求较高，因患肢常伴有明显肿胀，静脉穿刺有一定困难;避免下肢输注刺激性强的药液，以减少下肢静脉受损的机会;输注右旋糖酐时滴数应缓慢。

2.5 正确的体位指导及早期功能锻炼 术后抬高患肢，促进静脉回流，但应避免膝下垫软枕，以防膝关节过度屈曲，影响静脉回流。术毕即可行肢体肌肉按摩或踝关节被动运动，逐渐过度到主动进行曲屈、背伸、内收、外展组合而成的踝关节“环转”运动，但对下肢已形成DVT者，应制动肢体，禁止活动。

2.6 机械物理预防 术后患者穿弹力长统袜或用弹力绷带包扎，可适当压迫浅静脉，促使深静脉血液回流;使用机械性静脉足泵 (VFPs)［2］，防止卧床患者静脉淤滞。

2.7 药物性预防

2.7.1 口服抗凝、抗血小板药阿司匹林50mg，口服1～2次/d，有较好的预防效果。

2.7.2 皮下给药低分子肝素，具有很强的抗凝血因子xa和抗因子I a活性的功能，可抑制血栓形成，且对部分凝血酶时间的影响较小 (皮下注射4100Iu1/12h，共7d);研究结果显示，高危人群经小剂量肝素预防性治疗，皮下用5000Iu1/12h共5d)，DVT发生率可下降。这两种药物对于预防术后血栓形成都十分有效，注射时一般选择在腹壁前外侧。

3 讨论

由于术后发生的深静脉血栓大多无症状或症状轻微易被忽视，因此，分析骨科术后DVT发生的危险因素，并采取相应的干预对策，以其达到消除或减少诱因，降低患者痛苦和病死率，提高生活质量的目的。

［1］翟振国.手术后静脉血栓栓塞症的防治［J］.中国实用外科杂志，2004，24(3):186.

［2］吴远美.下肢深静脉血栓形成的预防性治疗与护理.解放军护理杂志2004.21(5):55.

［3］高畅.两种给药途径治疗下肢深静脉血栓的护理观察［J］.解放军护理杂志，2004，21(1):11.