面神经微血管减压术治疗面肌痉挛46例临床分析

贺艳阳 焦庆芳 崔丙周 周武涛 王 博

（郑州人民医院神经外科，河南 郑州 450002）

面肌痉挛（facial spasm）或称半侧面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）指的是以半侧眼轮匝肌为主的面部肌肉不自主的、阵发性、无痛性抽搐，多为单侧发病，中年后起病，目前多认为面神经根出脑干处受血管压迫导致神经变性，异常放电而导致。面神经微血管减压术（microvascular decomposition，MVD）具有创伤小，疗效确切，并发症少，手术效果良好的特点，已成为治疗HFS的首选手术方案[1]。我科于2008年6月至2011年6月收治HFS患者46例，手术效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共46例，其中男性19例，女性27例，年龄33～65岁，平均50.2岁，发病病程16个月～15年，平均3.9年，发病均为单侧，其中左侧17例，右侧29例，症状随病程延长而逐渐加重，抽搐频率增加，34例患者服用卡马西平治疗，8例患者曾行肉毒素局部封闭，均未能治愈。

1.2 影像学检查

本组患者均经头部MRI检查排除颅内占位病变，入院后进一步行面神经磁共振断层血管成像扫描（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA），其中44例发现有责任血管与面神经紧密相关，2例未发现明确血管接触。

1.3 手术方法

所有患者均选用枕下乙状窦后入路。患者侧卧位，患侧向上，头部稍下垂，颈部稍前屈，头微转向健侧，肩部向后牵拉，使颈部肌肉略伸展，利于显微镜应用。乳突后取直切口约6cm，逐层解剖，铣刀成型骨瓣约2cm×3cm，修整骨窗显示横窦下缘，外侧接近乙状窦后缘，以减少对小脑及脑干的牵拉。弧形剪开硬膜，并附加放射状小叉口，打开蛛网膜下腔释放脑脊液，轻柔牵开小脑半球，探查后组颅神经及面听神经，锐性剪开后组颅神经、面听神经及脑干之间的蛛网膜，避免过度牵拉脑干及神经根，寻找压迫面神经根的责任血管，松解血管及神经根之间的蛛网膜，将血管推离面神经根和脑干，修整Teflon棉放置于面神经、脑干和血管之间，将血管重新定位，避免将血管放置于应力过大的位置，因可能会导致血管过度迂曲痉挛而导致供血不足，或因血管回弹重新压迫神经，导致手术失败。张力较大的血管应用悬吊法进行处理。保护神经的滋养血管和责任血管的穿支。术毕确认无术野出血，严密缝合硬膜，缝合困难的应用人工材料修补缝合，放回骨瓣并妥善固定，如未能成形骨瓣，可用人工材料修补颅骨，重建后颅窝的承托结构，肌肉及皮肤严密错层缝合，可不放置引流管，若确需放置引流管，可将引流管头皮开口置于高位，利于术后愈合。术后正规应用抗生素防治感染，应用改善脑供血及改善神经营养药物，如有病毒感染加以处理。

2 结 果

2.1 术中所见与MRTA表现

本组患者术中均发现有明确的责任血管存在，其中小脑前下动脉31例，小脑后下动脉14例，椎基底动脉1例，MRTA术前检查显示阳性率为44/46（95.7%），血管与神经的关系与术前检查基本一致。

2.2 手术疗效及术后并发症

术后面部抽搐立即停止者41例，术后明显好转但仍有少量发作者4例，经治疗后抽搐于术后1～2周逐渐消失。1例（占2.2%）术后抽搐未缓解，经进一步治疗有所好转，但不能达到满意疗效，总有效率为97.8%。2例术后有局部切口少量皮下积液，逐渐吸收。1例表现为术侧轻度面瘫（House-Brackmann评分Ⅱ级），1例出现术侧轻度耳鸣，保留有效听力。如上4例出现并发症占本组8.7%，无脑脊液漏及颅内感染病例，无死亡病例。

3 讨 论

3.1 术前行MRTA检查的临床意义

MRTA检查可对患者进行初筛，术前行MRTA检查可以进一步明确责任血管的存在与否，以及责任血管的初步印象，对责任血管的粗细、压迫位置、压迫方式、责任血管数目、以及周围毗邻都可以有初步的了解，利于术中操作，也有利于预估手术的难度、风险及术后疗效[2]。

3.2 术野的准备

手术体位的摆放要使颈部有适当的伸展，头部下垂15°，并向患侧旋转适当的角度，以使患侧乳突位于最高位。正确的手术体位可以让术者在舒适的操作位置上进行手术，利于显微镜的摆放，便于术者从各个角度进行观察。如果患者颈部皮肤及肌肉组织较厚，手术切口可根据实际情况作适当延长，骨窗的位置向上要达到横窦下缘，外侧尽可能向外接近乙状窦，如遇乳突窦开发，应予以妥善处理。适当向外扩大骨窗可以最大限度的减轻对小脑和脑干的牵拉，并可能在不用牵开器的无张力状态下进行手术。

3.3 术中寻找责任血管及责任血管的处理

术中开放蛛网膜池后充分排空脑脊液，小脑半球塌陷后适当予以牵拉，锐性剪开小脑半球、后组颅神经、面听神经之间的蛛网膜层面，逐步深入，寻找责任血管。责任血管多位于神经出脑干区域，压迫形式可分为交叉性压迫、血管纤维粘连压迫或血管袢形成挤压，血管袢性压迫可以将血管袢周围的蛛网膜松解后推离原来位置，并应用Teflon棉垫开，粘连性挤压一般为血管和神经包绕在同一条蛛网膜系带中，血管的搏动对神经造成压迫损害，可小心松解，避免损伤可能存在的神经滋养血管分支，同样以Teflon棉垫开，交叉跨越式压迫有时张力较大，较难处理，可在充分的松解血管后，以Teflon棉垫开，如将血管垫开后神经张力仍较大，可采用悬吊法进行处理，将血管拉开[3]。

3.4 术后并发症的预防

微血管减压术后最主要的并发症为术侧听力减退及术侧面瘫[4]，以及后颅窝开颅的常见并发症如脑脊液漏、皮下积液、颅内感染等。本组患者术后出现轻度耳鸣1例，面瘫1例，少量皮下积液2例。术中导致面瘫及听力障碍的主要原因为对脑干及神经根进行过度的牵拉。术中对神经根的轴向拉力易造成神经损伤而导致术后神经功能障碍，应予避免，另外术中行电生理监测也是避免神经损伤的有效方法[5]。

[1]袁国艳,任铭新,岳双柱,等.微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究[J].中国实用医药,2009,4(35)：30-31

[2]姜晓峰,牛朝诗,傅先明,等.微血管减压术治疗125例面肌痉挛临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(12)：708-711.

[3]杨德宝,王之敏,蒋栋毅,等.悬吊法在三叉神经微血管减压术中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(11)：661-663.

[4]沈寻,靳文毅,秦怀海,等.微血管减压术治疗面肌痉挛疗效及并发症分析[J],山东医药,2010,50(36)：85-86.

[5]洪文瑶,李火平,吴政海,等.面肌痉挛的发生机制及手术治疗研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(3)：278-279.