经腹补片固定术治疗成人完全性直肠脱垂

姜 洋 刘晓彬 李春生 高宇飞 (吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科，吉林 长春 30033)

直肠脱垂是普通外科常见的一种疾病，临床上可见直肠黏膜、直肠或者乙状结肠向下脱出肛门外，各年龄段均可发生，但成人完全性直肠脱垂并不多见。完全性直肠脱垂可引起阴部神经受损、肛门功能失禁甚至感染等，常用的治疗手段主要有硬化剂注射等非手术方式及经腹或经会阴手术治疗〔1〕。本文回顾性总结了我院收治的成人全直肠脱垂患者的临床资料，均采用经腹直肠补片固定术治疗，术后定期回访。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2009年2月至2011年2月我院收治的5例全直肠脱垂并经腹直肠补片固定术治疗患者的临床资料，其中4例为女性，1例男性，年龄49～65〔平均(56.2±7.2)〕岁，根据2003年直肠脱垂诊治标准，所有患者均为二型Ⅱ度或Ⅲ度直肠脱垂〔2〕，病程5～16年，既往均无手术史，其中3例女性患者曾接受硬化剂治疗，但无明显疗效。所有患者术前均接受常规体格检查、钡剂灌肠，直肠镜检查可见直肠全层环状脱出肛缘外5～10 cm，较难还纳，并伴有不同程度的排便不尽感及肛门坠胀感，其中2例女性患者合并乙状结肠冗长。各患者均经详细询问病史，常规实验室检查，胸片，腹部平片检查等排除手术禁忌证。

1.2 方法 患者全麻生效后，采用左侧旁正中切口，长约15 cm。先探查腹腔及盆腔是否有粘连及解剖变异，并观察乙状结肠及直肠是否冗长及盆底结构的松弛度。提起直肠，超声刀切开直肠右侧腹膜，并沿此处游离直肠后间隙直至肛提肌，注意保护直肠侧方韧带及各血管分支和属支。将补片置入游离的直肠后间隙，向上提起直肠后壁，用2～0薇乔缝线(VICRYL Plus○R，Ethicon)将直肠系膜及直肠两侧与补片固定，补片不与骶前间隙固定，该处术后与补片形成无菌性炎症，故可使直肠悬吊，将双侧盆底腹膜与两侧直肠肠壁缝合。将直乙交界处直肠结肠提起至右侧盆底腹膜处，缝5～6针予以固定，注意避免结肠扭转及成角。术毕患者禁食1 d，次日可予以半流食，每日予以软化粪便药物保持大便通畅直至出院。

1.3 疗效评价 观察患者术后直肠脱垂再发情况，包括频率、脱出程度、伴随症状等。①痊愈:术后未再出现直肠脱垂，无并发症出现。②有效:术后未再出现直肠脱垂，存在并发症。③无效:术后再次出现直肠脱垂。

2 结果

5例患者手术过程顺利，平均手术时间110 min(85～130 min)，无明显术中及术后并发症，观察排便无明显带血后，患者均于术后5～6 d出院。随访期3～25个月，所有患者均无直肠脱垂复发，仅1例女性患者诉术后便秘及肛门处坠胀感无明显改善。

3 讨论

成人完全性直肠脱垂并不多见，此病发生机制主要有滑动疝学说及肠套叠学说〔1〕，认为患者均具备较深的直肠膀胱陷凹或直肠阴道陷凹，最初直肠轻度内套叠，由于小肠坠入陷凹中并压迫直肠，加重脱垂，最终发展为完全性脱垂〔3〕。直肠脱垂典型的解剖特征与病理改变包括:①直肠套叠;②直肠与骶骨岬不固定;③冗长的乙状结肠及直肠;④薄弱及松弛的盆底、肛门括约肌及其他直肠周围支持组织;⑤可能存在直肠膨出和其他异常;⑥男性患者较深的直肠膀胱陷凹或女性患者较深的直肠阴道陷凹等〔4〕。儿童期的直肠脱垂多先采用硬化剂注射等非手术治疗方式，成年及老年人的直肠脱垂常采用经腹或经会阴手术。手术治疗方法超过100种，主要根据患者不同解剖异常情况进行选择〔5〕，常用的手术方式主要有直肠缝线固定术(Pemberton术)，直肠固定、乙状结肠切除术(Frykman术)，经腹直肠后固定术，经腹直肠前悬吊固定术(Ripstein术)，经腹直肠后悬吊固定术(Well术)，肛门紧缩术(Theirsch环扎术)，吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH术)，经骶尾直肠固定术，经腹腔镜手术等，其中腹腔镜治疗直肠脱垂可分为腹腔镜切除直肠固定术(LRR术)和腹腔镜直肠悬吊固定术(Wells术)，以上术式均可修复直肠壁本身的薄弱点及纠正直肠脱垂的其他各种解剖异常〔6〕，有效地治疗了直肠脱垂。治疗直肠脱垂的术式中，直肠缝线固定术及经腹直肠后悬吊固定术均有较好的效果，后者的治疗机制一般认为是置入的补片刺激周围组织广泛纤维化，形成软骨样物，使直肠变硬，有效防止了直肠套叠及直肠脱垂的发生〔7〕;此外，直乙交界处直肠结肠被提起至右侧盆底腹膜处固定，可使套叠的肠管被拉回近端，避免了直肠脱垂的再次出现。近年来，国外有在小儿患者中施行腹腔镜下直肠补片固定手术的报道，接受腹腔镜下直肠补片固定术的52名患者均无复发，仅1名患者术后出现便秘的并发症〔7〕。在本文观察的5例患者中，随访也未见直肠脱垂复发，仅有1例女性患者诉术后便秘及肛门处坠胀感无明显改善。相关报道认为便秘是直肠补片固定术最可能发生的并发症，术后患者便秘常较术前加重，而术中保留直肠旁韧带能有效减少便秘的发生〔8〕。据此认为，对于无手术禁忌证的全直肠脱垂患者，经腹直肠补片固定术复发率及并发症出现率均较低，并有效减少了创伤和术后恢复时间，可以成为一个较好的选择。

1 陈孝平.外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2005:629－30.

2 中华中医药学会肛肠专业委员会.肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准(试行草案)〔J〕. 中医杂志，2003;44(21):313－4.

3 Orr TG.A suspension operation for prolapse of the rectum〔J〕.Ann Surg，1947;126(5):833－7.

4 Essani R，Bergamaschi R，Uranues S.Surgical management of rectal prolapse:in the era of laparoscopic surgery〔J〕.Eur Surg，2009;41(5):203－8.

5 Watkins BP，Landercasper J，Belzer GE，et al.Long－term follow－up of the modified delorme procedure for rectal prolapse〔J〕.Arch Surg，2003;138(5):498－502.

6 马树梅，王晓峰，李华山.直肠脱垂常见的经腹术式选择〔J〕.世界华人消化杂志，2010;18(31):3281－6.

7 Shalaby R，Ismail M，Abdelaziz M，et al.Laparoscopic mesh rectopexy for complete rectal prolapse in children:a new simplified technique〔J〕.Pediatr Surg Int，2010;26(8):807－13.

8 Koivusalo A，Pakarinen M，Rintala R.Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children:a preliminary report〔J〕.Surg Endosc，2006;20(6):960－3.