老年颈椎自发性硬膜外血肿1例

吕振山 林 红 闫 明 李 丹 杨冬松 刘理迪 张绍昆 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

1 病例摘要

患者63岁，男，因颈痛伴右侧肢体麻木、无力18 h入院。患者发病18 h前工作中打喷嚏后突发颈部疼痛，背伸时加重，并向右侧肩胛骨区域及右上肢放散，同时右侧上肢及下肢麻木、无力，当地医院摄“颈椎MRI”后诊断为颈椎管占位，见图1。给予甘露醇静点后症状略缓解，后来院治疗，查体:C4～6椎体棘突水平压痛、叩击痛(+)，背伸时加重，放散至右侧肩胛骨、右上肢。右上、下肢感觉减退。左上肢各肌群肌力Ⅴ级，右上肢各肌群肌力Ⅳ级。右上肢肱二头肌反射减弱。双侧Hoffmann征阴性。复查MRI示C4～6椎管内硬膜囊后方异常信号，考虑神经源性肿瘤或血肿;增强后肿物无强化，诊断为颈椎自发性硬膜外血肿。给予激素、脱水、营养神经等对症治疗。症状逐渐缓解，至10 d后出院时，右侧肢体麻木、无力明显减轻;随访至1年时，患者症状基本消失，复查MRI示脊髓内未见异常信号。

图1 颈椎MRI

2 讨论

颈椎SSEH发病率占硬膜外腔病变0.3% ～0.9%，临床上起病隐匿，发展迅速，以进行性加重的神经功能障碍为特点，常因延误诊断或处理不当造成脊髓功能不可逆性损伤。对于血肿形成的原因，目前主要有3种假设:硬脊膜外腔丰富的静脉丛破裂、畸形血管破裂和能解释血肿分布位置的动脉系统破损。张守祥等认为，引起颈椎SSEH的常见原因包括血管畸形、高血压、血液系统疾病、急性心肌梗死后溶栓及血液透析后其他情况使用抗凝治疗后等〔1〕。血管畸形只占发病机制中很少一部分〔2〕，此外，该病可由多种诱因，如咳嗽、打喷嚏、呕吐等导致胸腹腔压力增高，硬膜外静脉压力增高，从而发病。到目前为止，仍有半数左右患者的原因未知〔3〕。

颈椎SSEH以颈部或颈背部剧烈疼痛或合并神经根样放散痛为首发症状，随后出现损伤平面以下感觉、运动障碍，咳嗽、打喷嚏等动作可加重症状，一旦出现以上症状，应高度怀疑SSEH〔4〕。临床症状严重程度与出血速度和血肿大小及发病时间长短有明显的相关性，血肿偏向一侧者可引起Brown-Sequard综合征〔5〕。如突发上诉症状，尤其是无明显原因的进行性神经损害，应考虑SSEH。MRI为首要检查手段，在由血管畸形导致的病例中，脊髓血管造影可为治疗方案的确立提供依据〔6〕。

王理德等认为手术是本病唯一有效的治疗手段，一旦确诊，应立即行椎板切除血肿清除脊髓减压术，并仔细探查有无血管畸形和出血点〔7〕;同时，手术时机的选择与患者的预后也有着很大的关联。曾国莉等认为如发病12 h内手术，效果明显，预后良好;如在12～30 h内手术，临床症状改善缓慢;如30 h后实施手术，效果差〔8〕。有学者通过研究表明14 h内及时减压和48 h后减压的患者虽然均能得到不同程度的神经症状恢复，但前者预后明显好于后者〔9〕。

虽然大多数学者主张早期手术减压及清除血肿，但并非所有患者均需手术治疗，特别是应用糖皮质激素治疗，在特定的情况下，对SSEH也可达到良好的神经功能恢复〔10〕。Stephen等的研究表明，对于神经损害呈现逐渐改善的病人，积极地非手术治疗也可以达到临床缓解甚至治愈〔11〕。该患者入院后根据其病史、发病诱因、临床症状与MRI检查，诊断为颈椎SSEH，考虑其打喷嚏时导致胸腹腔压力增高，硬膜外血管压力增高，血管破裂从而形成血肿，及时给予激素、脱水及营养神经等治疗后，临床症状得到缓解，1年后随访时基本得到临床治愈，复查颈椎MRI后可见血肿已消失。

总之，SSEH临床少见，起病隐匿，发展迅速，常因延误诊断或处理不当造成脊髓功能不可逆性的损伤。笔者认为:①对于伴发严重神经症状的患者或存在进行性加重的神经损害者，需在24 h内急诊手术治疗，而对于神经症状较轻或短期内神经症状得到缓解的患者，可给予积极的保守治疗，也可得到缓解和治愈。②血肿及血肿的大小及厚度并不能作为必须手术治疗的依据。③对于症状较轻的患者，经保守治疗症状无明显缓解的，不能一味追求保守治疗而耽误了手术最佳时机。

1 张守祥，王扬美，袁先厚，等.自发性硬脊膜外血肿〔J〕.中国临床神经外科杂志，2006;11(8):478-80.

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3 Bragal MH，Brandão RA，Carvalho GT，et al.Conservative treatment of large spontaneous spinal extradural hematoma〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2010;68(1):123-4.

4 Tailor J，Dunn IF，Smith E.Conservative treatment of spontaneous spinal epidural hematoma associated with oral anticoagulant therapy in a child〔J〕.Child Nerv Syst，2006;22(12):1643-5.

5 Narberhaus B，Rivas I，Vilalta J，et al.Transient brown-sequard syndrome due to spontaneous spinal epidural hematoma〔J〕.Neurologia，2002;17(7):384-7.

6 Ofluoglu F，Ozdemir A，Toplamaoglu H，et al.Spontaneous cervical epidural hematoma causing brown-sequard syndrome:case report〔J〕.Turk Neurosurg，2009;19(1):99-102.

7 王理德，吴增晖，李景新，等.2例颈椎自发性硬膜外血肿〔J〕.中国矫形外科杂志，1999;6(11):815.

8 曾丽莉，刘振国，沈帆霞，等.急性硬脊膜外自发性血肿13例分析〔J〕.中华神经科杂志，2002;35(2):71-3.

9 Woon CY，Peng BC，Chen JL.Spontaneous spinal epidural hoematomas and the prognostic implications of interval to surgical decompression:a report of two cases〔J〕.J Orthop Surg(Hong Kong)，2009;17(2):216-9.

10 Torres A，Acebes JJ，Cabiol J.Spinal epidural hematomas:prognostic factors in a series of 22 cases and a proposal for management〔J〕.Neurocirugia(Astur)，2004;15(4):353-9.

11 Hentschel SJ，Woolfenden AR，Fairholm DJ.Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery:report of two cases〔J〕.Spine，2001;26(22):525-7.