绝经期妇女应用性激素治疗后内皮舒张功能变化的超声测量分析

杨锦茹 李 芬 姜 珏 (西安交通大学医学院第一附属医院超声科，陕西 西安 7006)

在动脉硬化的发病机制中，血管内皮细胞受损是一个早期关键性环节。内皮细胞结构和功能的改变使内皮依赖性血管舒张功能减退，出现异常血管收缩，促使动脉硬化的发生和发展。流行病学研究发现，绝经前女性冠心病的发病率约为男性的1/10，而绝经期后其发生率和病死率明显上升，与男性接近，说明雌激素对女性绝经期前心血管具有保护作用〔1〕。如何从雌激素的心血管作用机制中挖掘防治冠心病的有益线索，使其能更安全有效地为老年妇女服务是目前研究的热点。本研究应用无创性超声检测绝经期妇女在进行性激素治疗前后肱动脉内皮舒张功能的变化情况，以探讨高频超声在早期动脉硬化诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取自然绝经在1年以上，诊断有更年期综合征者60例，均同意参加测试，根据是否进行性激素治疗分为:治疗组30例，年龄50～60〔平均(54.6±3.1)〕岁，在一般对症治疗的基础上，坚持性激素治疗1年以上。对照组30例，年龄50～60〔平均(55.4±3.2)〕岁，未进行激素治疗，进行一般对症治疗，如服用维生素C、维生素E、谷维素等。

1.2 激素缺乏的诊断要点 ①有严重或多个绝经期症状;②雌激素缺乏的体征;③对3个月的试验性治疗有反应(症状缓解或消失);④激素水平测定，卵泡刺激素(FSH)超过30～40 U/L，雌二醇(E2)少于180 pmol/L(50 pg/ml)。

1.3 排除标准 ①高血压、糖尿病、甲状腺疾病，肝脏、肾脏和胰腺疾病，心脑血管疾病及家族史;②慢性消耗性疾病、恶性肿瘤及骨折;③烟酒嗜好，使用咖啡因病史。

1.4 性激素治疗的药物服用方法 在检查乳腺、子宫、卵巢B超及妇科常规检查后，确定无服用性激素的禁忌证，每日口服替勃龙-利维爱(Tibolone，Livial，欧加农制药有限公司)2.5 mg，睡前定时服用，均坚持连续用药1年以上。

1.5 肱动脉内皮舒张功能的测定 使用Acuson 512型及Aloka α10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为8.0～10.0 MHz。测量肱动脉的内皮舒张功能〔包括内皮依赖性血管舒张功能(EDD)、非内皮依赖性血管舒张功能(EIDD)〕。于性激素治疗前及1年后分别进行测定。

1.6 统计学分析 采用SPSS13.0统计分析软件，对于数值变量，首先进行正态性检验和方差齐性检验，对于符合正态分布和方差齐性的数据，采用±s描述其分布，采用t检验进行组间比较。

2 结果

治疗组与对照组在实验开始时E2、EDD、EIDD均无显著性差异(P＞0.05);治疗1年后检测，对照组的E2、EDD降低(P＜0.05)，EIDD无明显变化(P＞0.05);治疗组的E2、EDD较治疗前明显升高(P＜0.01)，EIDD变化不明显(P＞0.05);治疗组与对照组相比 E2、EDD升高(P＜0.01)，EIDD无明显变化(P＞0.05)。见表1。

表1 两组在治疗前后的E2、EDD、EIDD水平比较( ± s，n=30)

表1 两组在治疗前后的E2、EDD、EIDD水平比较( ± s，n=30)

与治疗前比较:1)P＜0.05;2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.01

组别 E2治疗前治疗后对照组 37.1±17.5 30.6±11.91) 7.3±2.2 7.0±1.92)治疗后EDD(%)治疗前 治疗后EIDD治疗前21.3±4.2 21.2±4.221.1±3.1 20.9±2.9治疗组 36.7±11.0 160.4±59.62)3) 7.2±1.7 11.5±2.02)3)

3 讨论

性激素是治疗更年期综合征的首选方法，已证实传统的性激素治疗在治疗绝经期月经紊乱、心血管不稳定症状、泌尿生殖道症状、预防绝经后骨质疏松方面有较好的疗效。已有研究发现〔2〕:替勃龙在体内某些部位产生雌激素活性，能有效缓解与绝经相关的多种症状，但对子宫内膜无雌激素的作用，因而，不刺激子宫内膜增殖，对乳腺亦无雌激素效应。长期服用替勃龙，它的雌激素代谢产物能增加NO合成并加速其作用，因此有益于对抗心血管系统疾病。

最近的研究发现〔3〕，较年轻的女性接受性激素治疗能显著减低冠状动脉钙化的发生。因为年轻女性的血管内皮还很健康，血管弹性良好，具有扩张的潜力，因此容易从雌激素中获益。所以用药和年龄间存在一个“时间窗”。50～59岁绝经后妇女使用雌激素治疗冠脉钙化积分减低42%，而持续服用雌激素治疗则降低更明显，可达61%。冠脉钙化是预测心血管事件的独立危险因素，也是动脉粥样硬化的标志，由此可见使用性激素治疗对心血管的保护作用与其降低冠脉钙化有关。

雌激素对血管内皮细胞的作用主要是调控内皮细胞膜上蛋白的选择素，防止白细胞进入内皮细胞，再通过NO途径使血管扩张。雌激素可通过改善内皮细胞功能、抑制血管平滑肌细胞增殖和迁移等直接效应和调节脂代谢、改善血流动力学和凝血纤溶系统的功能以及抗氧化作用等间接效应来改善血管功能，其中以雌激素受体介导的直接效应为主。

动脉硬化主要病变存在于动脉内膜，而内膜最重要的细胞便是内皮细胞，所以心血管疾病的一个早期病理改变就是内皮功能障碍，它可以出现在动脉硬化病变形成之前。由此可见，动脉硬化的原始动力是由于存在血管内皮细胞的损伤并由此造成的内皮功能减退。本研究使用高频率超声探头观察到女性绝经后血管EDD显著下降，性激素治疗后，随着体内雌激素水平的升高，EDD得到明显改善，并且雌激素与内皮依赖性舒张功能间存在显著正相关，提示妇女绝经后存在血管内皮功能异常，雌激素对内皮舒张功能具有保护作用。动脉粥样硬化是一种全身性的血管疾病，血管功能和形态的改变不是局部病变，全身血管都将会出现程度不同但性质一致的改变，其中表浅动脉与冠状动脉应有着相同的发病机制、相似的危险因素以及共同的病理生理学基础。因此本文结果表明，能够通过探查表浅血管的病变以推测体内脏器血管的改变，来预测冠心病的发生和发展状况。

1 吕宝经，郭晋村，陆尚彪，等.绝经后妇女冠心病患者雌激素、凝血及纤溶系统的变化〔J〕.中华心血管病杂志，2004;32(1):33-5.

2 Hanifi-Moghaddam P，Gielen SC，Kloosterboer HJ，et al.Molecular portrait of the progestagenic and estrogenic actions of tibolone:behavior of cellular networks in response to tibolone〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2005;90(2):973-83.

3 Manson JE，Bassuk SS.Invited commentary:hormone therapy and risk of coronary heart disease why renew the focus on the early years of menopause〔J〕?Am J Epidemiol，2007;166(5):511-7.