干扰素在老年乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿综合治疗中的作用

刘大海 杜建时 韩冬梅 马 鹰 刘 卓 (吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林 长春 130033)

乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿是最常见的并发症之一，由于清扫腋窝淋巴结必然离断大量正常淋巴管，造成上肢淋巴回流障碍，因此易引起淋巴水肿〔1〕。约6% ～30%的患者于乳腺癌术后可发生不同程度的上肢淋巴水肿，较轻患者可建立侧支循环而症状减轻，严重者可导致淋巴水肿逐步加重，造成局部反复感染，上肢功能受限，生活质量明显下降〔2〕。乳腺癌根治术后患者淋巴水肿进行性加重，部分将出现皮下组织纤维化致重度淋巴水肿，其非手术治疗包括改善循环药物、空气波压力及烘绷治疗，但疗效欠佳。本文回顾分析乳腺癌根治术后患者除综合治疗外，加用干扰素抗纤维化治疗，对乳腺癌根治术后及术后预防照射致患侧上肢淋巴水肿的疗效，为其临床应用提供依据。

1 材料与方法

1.1 病例选择 2007年11月至2011年8月我科乳腺癌根治术及术后预防照射致上肢淋巴水肿患者49例，年龄63～76(平均68)岁。其中仅行根治术，未行术后预防照射患者16例;手术并行术后预防照射患者33例(术后放疗靶区为同侧腋顶锁骨上及胸壁野27例，应用医用直线加速器6MV-X线及12 MeV/9 MeV 电子线混合照射，200 cGy/次，5次/w，DT 5000 cGy)。6例包括同侧腋窝，DT亦为5000 cGy。患者病程为乳腺癌根治术及预防照射后的3～17年。患肢主要表现为皮肤厚韧，上肢周径较对侧明显增粗，患者自感患肢沉重，活动明显受限。治疗前均行血管超声检查，以排除静脉血管血栓和癌栓及淋巴结转移。对照组22例，单纯术后7例，合并放疗15例;治疗组27例，单纯术后9例，合并放疗18例。

1.2 方法 对照组给予奥扎格雷钠、长春西汀等抗血小板聚集、改善循环治疗。依据患者情况给予利尿、抗炎及小剂量尿激酶治疗。并同时应用空气压力波及烘绷治疗。1个月为一疗程。治疗组除上述治疗外。应用北京凯因生物技术有限公司产品重组人干扰素α2b注射液(商品名凯因益生)300万国际单位(IU)，每日注射1次。1个月为一个疗程。

1.3 观察指标及测量方法 患者取平卧位，分别于治疗前及结束测量患肢及健肢髌骨上缘上、下各15 cm以及内踝周径各1次。分别计算缩减度和还原度=(患侧肢体治疗以前各周径之和－患侧肢体治疗后各周径之和)/患侧肢体治疗前各周径之和×100%。还原度=(患侧肢体治疗以前各周径之和－患侧肢体治疗后各周径之和)/(患侧肢体治疗前各周径之和－健侧肢体治疗前各周径之和)×100%。

1.4 临床治愈判断标准 临床症状消失，患侧肢体肿胀明显消退，皮肤颜色恢复正常，活动1 d后无再次肿胀。缩减度大于10%，还原度大于85%。显效:临床症状明显减轻，肢体水肿基本消退，皮肤颜色和弹性有所恢复，活动1 d后患肢轻度水肿，休息可获恢复。缩减度大于7%，还原度大于65%。有效:临床症状部分好转，患侧肢肿胀部分减轻，皮肤橡皮样变部分减轻。缩小度和还原度均在显效各项指标以下。无效:临床症状及查体体征无明显变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后患肢周径和变化比较 治疗组和对照组治疗前患肢平均周径和(89.21 cm vs 87.32 cm)无显著差异(P＞0.05)，治疗后治疗组和对照组均明显小于治疗前(73.45 cm，78.21 cm)(P＜0.05)。两组治疗后患肢平均周径和差异显著(P＜0.05)。两组患者均好转出院。患侧肢体周径均有缩小，皮肤厚韧感较前减轻，自觉临床症状有所改善，皮下组织较治疗前松软，生活及工作能力有所提高。

2.2 两组临床疗效比较 治疗组患者临床治愈7例(25.9%)、显效16例(59.3%)、有效4例(14.8%);对照组临床治愈 4例(18.2%)、显效 11例(50.0%)、有效 7例(31.8%)。两组临床疗效的治愈率及显效率相比差异显著(P＜0.05)，说明加用干扰素的综合治疗可提高疗效，改善症状，提高患者生活质量。

2.3 副作用 ①感冒样综合征:14例患者注射后发热、寒战、乏力、背痛和消化系统症状，治疗2～3次后逐渐减轻。反应较明显者给予对乙酰氨基酚等解热镇痛剂。②骨髓抑制:19例患者出现白细胞及血小板有所减少，但治疗过程中白细胞计数＞3.0×109/L，注意观察血象，未行进一步处置。所有副反应患者均可耐受，未见其他严重副反应。

3 讨论

乳腺癌手术和(或)术后放疗引起的上肢淋巴水肿并不少见，随着放疗适应证的缩小及严格化以及手术对该方面的注意和得当处理，发病率逐年下降，但仍有部分患者长期存在淋巴水肿且进行性加重且疗效不佳。乳腺癌术后淋巴水肿究其发病原因主要是〔3～5〕:①肿瘤压迫:腋下转移灶压迫静脉或(和)癌阻塞静脉、淋巴管引起静脉、淋巴回流和汇集障碍;②手术创伤:手术时特别是淋巴清扫范围较广者，淋巴管和静脉受到不同程度损伤，术后腋下积液、积血、感染等常可发生。③术后放疗:放射线可引起淋巴管扩张，继之发生纤维化，造成淋巴汇流障碍。由于手术及放射治疗使组织破坏和(或)组织纤维化造成局部小血管及淋巴管减少，一旦纤维化进程启动，即可使小血管、淋巴管进一步受压、变窄，小血管内血栓形成，加重水肿，并且长期淋巴水肿可恶变为血管肉瘤(Stewart－Treves综合征)，临床上时有发生，一旦发生血管肉瘤，则愈后极差〔6，7〕。故慢性水肿中部分患者存在不同程度纤维化改变。纤维化本身难以改善，故常规治疗效果不佳，于物理综合治疗中加入药物以提高疗效目前在探索中，如国外曾尝试香豆素药物加入治疗中，但疗效欠佳〔8〕。干扰素系临床中常用的抗肝纤维化药物，近年来亦被用于抗肺纤维化及抗放疗副反应所致的皮下组织纤维化，疗效确切。干扰素抗纤维化作用主要包括:①抑制成纤维细胞的增生。②抑制成纤维细胞合成细胞外基质成分。③刺激胶原酶分泌，加速已合成胶原降解〔9〕。干扰素对纤维化反应调节作用和治疗价值仍待深入研究。能否在重度淋巴水肿所致纤维化的治疗中加入干扰素，以改善症状，成为临床研究中的新探索点。本文结果提示，干扰素能使淋巴水肿所致的纤维化减轻，消退，从而提高疗效，抑制恶性循环，减轻患者痛苦，改善生活质量，提高生活自理能力。但干扰素本身对慢性淋巴水肿纤维化的作用机制仍待深入研究。

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6 Alfonso Rodríguez－Bujaldón，Maria Carmen Vázquez－Bayo， Manolo Galán－Gutiérrez，et al.Angiosarcoma in chronic lymphedema〔J〕.Actas Dermosifiliograficás，2006;97(8):525－8.

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8 Loprinzi CL，Kugler JW，Sloan JA，et al.Lack of effect of coumarin in women with lymphedema after treatment for breast cancer〔J〕.New Engl Jof Med，1999;340(5):346－50.

9 何 威，叶庆佾.干扰素对皮肤成纤维细胞的作用〔J〕.国外医学·生理、病理科学与临床分册，1995;15(3):207－8.