连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎患者的护理

李桂花 翟丽娟 徐 莹 韩 葵

（中国人民解放军第一八一医院肝胆外科，广西 桂林 541002）

重症急性胰腺炎（severe acute panreatitis，SAP）临床症状危重，病情凶险，病死率至今仍高达30%～50%，而多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）目前仍是SAP的主要死亡原因之一[1]。近年来，随着对SAP研究的进展，连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）在治疗SAP取得较好的疗效，显著改善了患者的预后[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月至2010年5月我科共收治重症急性胰腺炎患者37例，男性28例，女性9例，年龄21～75岁，平均年龄52岁。

1.2 方法

设备使用Plasauto-IQ血滤系统行CBP，滤器为AN69膜，血泵维持血流量在200～300mL/min，置换液配方法为：生理盐水2000mL，5%葡萄糖500mL，10%葡萄糖酸钙10mL，25%硫酸镁2mL，10%氯化钾5mL混合加入31袋中；5%碳酸氢钠125mL单独泵入，防止沉淀，结合患者的具体情况适当调整电解质成分。首次连续24h或48h治疗，稳定之后改为12h，共72h。

2 整体护理

2.1 心理护理

由于SAP患者起病急，发展块，病情危重，疼痛剧烈，再加上入住重症监护病房，缺少亲人的关怀，患者易出现焦虑，恐惧心理，因此在护理过程中，设特护，密切与患者接触、沟通并耐心听取患者的倾诉，采取心理疏导，每次操作向患者解释目的，取得患者的信任，增强患者的信心，积极主动的配合治疗，对于不配合治疗的，或出现休克前期烦躁的患者，采取约束带保护性约束。尤其对于CBP治疗的患者，应提前与患者及家属说明原因，告知治疗的必要性，取得患者及家属的支持配合。

2.2 病情监测及护理

2.2.1 内环境监测

SAP患者在行CBP之前由于病情危重，存在不同程度的内环境紊乱，对行CBP治疗的患者应采取每小时监测血糖一次，如血糖过高，应静脉泵入胰岛素，并根据患者血糖值的高低调整泵入的数量，待患者血糖稳定再逐渐减少血糖监测的次数。4-6小时监测电解质、血气分析1次，本组一例患者病情基本稳定，后改CBP治疗每天12h，因出现水电解质酸碱平衡紊乱，导致死亡。

2.2.2 生命体征监测

在CBP治疗期间，必须密切观察患者病情，每15～30min测定体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。①体温监测：体温＞39℃持续高热，采取积极治疗，物理降温及药物治疗同时应用；体温过低，低于35℃，患者有或无寒战，通过保暖、使用加热管处理，本组5例出现低体温都因为治疗前高热，置换液内加入一定的液体，而没有使用加热管加热，低体温也与环境温度过低，大量置换液的输入、血液体外循环有关，和静脉输注液体也有一定的关系。②心率监测：由于SAP易引起中毒性心肌炎，应重视保护心肌，防止心律失常以及心功能衰竭，尤其患者原有心血管基础病的。③血氧饱和度监测：在行CBP治疗期间应4～6h查血气1次，血氧饱和下降＜85%，血气分析PCO2＞60，PO2＜50应尽早使用呼吸机辅助呼吸，本组37例患者中有8例患者使用呼吸机，通过精心的治疗及护理，其中5例成功脱离呼吸机，3例死亡。④血压监测：本组患者14例患者出现不同程度的低血压其中6例中途停止CBP治疗，低血压与患者紧张，应用镇静药物、病情严重多脏器功能障碍有关，也与体外循环用血，脱水速度快导致有效循环血量减少有关，出现低血压要及时通知医师对患者进行评估，通过减慢脱水速度、补充胶体液，应用升压药来处理，低血压不能纠正，要暂停脱水。

2.3 24h出入量监测

SAP患者病情危重，涉及器官多，通过对出入量的准确记录能正确反应脏器功能的好坏，尤其对行CBP治疗患者，准确记录患者进入的液体数量，每小时出的尿量及脱水量，通过CVP 的测量达到一个总体的平衡。

2.3 血管通路的护理

37例CBP治疗的患者，全部行股静脉穿刺置管。医师一般选择合适的血管置入单针双腔导管，置导管时绝对遵守无菌操作技术，置入后观察股静脉穿刺周围有无渗血，感染，穿刺点用透明敷贴，利于观察，保持穿刺点清洁干燥，敷贴每日更换，发现穿刺点周围有渗血，渗液及时更换，更换敷贴时要保持无菌，避免感染，静脉在连接血路前应先检查导管有无凝血，有凝血应将其抽出以防发生血栓，每次治疗后应用10mL生理盐水+1.25万U肝素稀释后封管，末端用肝素帽拧紧并用无菌辅料包扎固定好，尽量不用此导管输液。

2.4 体外循环血路的护理

血透是一个体外循环的过程，不仅要固定各处的管路的接口，防止牵拉脱出，也要保持通路的畅通防止打折，扭曲，给患者翻身拍背应双人协同，一人保护管路，一人操作。患者躁动不安，应用约束带保护性约束，防止拔掉导管。根据血压，脉搏值调整血流速，必要时根据医嘱静脉泵入血管活性药物，定时（Q4H～Q6H）监测出凝血时间，每日监测动脉血气分析和血液电解质，尿素氮和肌酐的变化，根据病情及时调整血流量，抗凝剂量，以维持液体及电解质平衡。应随时注意观察透析器血流的情况，血液与导管和透析膜的接触可能触发机体凝血系统，此过程容易导致体外凝血，堵塞透析器。而凝血的的确定可以根据肉眼观察（血液颜色，状态等）结合透析器显示相关指标（如静脉压、跨膜压增高等）的变化来确定[3]。

3 CBP治疗过程中机器出现情况正确处理

3.1 压力报警

如果是压力回路报警，检查管路是否受压，扭曲，静脉置管位置或患者翻身体位改变，导致血流不畅，排除故障后待回路压力降到250mmHg以下，再按键重新启动血泵，如果是动脉压力报警，本组出现最多的是动脉压力系统报警，动脉端报警的原因有动脉管道夹住或扭结，导管在静脉内位置偏移，患者身体移动，烦躁、吸痰、剧烈咳嗽时，动脉采血导管内凝血，处理时应首先检查血管通路，解除管路受压扭曲状态，解除报警。

3.2 空气报警

检查各种连接街头衔接是否紧密，是否有漏气，本组2例置换液袋更换时，未排除残留空气，少量空气进入管路，1例连接加热管时连接不紧密，1例是置换液内有5%碳酸氢钠，加热管设置39℃，管路内产生气泡。处理：大量空气进入管路可以按回血程序进行回血，然后将静脉端与股静脉端分离，连接生理盐水预冲，排除管路滤器中的空气，重新进入自检程序；少量空气进入管路，应按键停止血泵转动，夹子或无齿血钳夹住有空气的管路两端，用注射器抽出管路中空气；因加热产生的小小气泡，也应用注射器抽出，降低加热温度，拧紧连接处，防止空气进入。

3.3 跨膜压报警

本组2例出现出现跨膜压报警，经增加血流速、减低置换液流速，减低患者的脱水量，抗凝剂量不能降低，仍然达360mmHg，给予更换配套管路，在CBP治疗期间应每小时观察并记录血流量、跨膜压、置换液速度、脱水量、警惕有无滤器阻塞征兆。

4 小 结

CBP用于治疗重症胰腺炎过程中经过细心的护理，熟练的处置，给患者赢取生存的时间让患者顺利度过危险期。

[1]杨雪菲,王春友.对重症急性胰腺炎的认识现况[J].中国综合临床,2005,21(1):95.

[2]文明波,姚红兵.连续血液净化治疗在重症急性胰腺炎中的应用[J].中华胰腺病杂志,2010,4(10):295-297.

[3]王云燕,刘晓莉,刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理[J].解放军护理杂志,2006,22(5):26-27.